Bệnh cúm 2006

Vietsciences-Võ Văn Lượng   dịch        08/06/2007
 

Bernd Sebastian Kamps và   Gustavo Reyes-Terán 

Những bài cùng tác giả

- Green links: Free full-text articles -

Các  đại dịch cúm giống  như các thảm họa  tự  nhiên: chúng  ta  biết  rằng sẽ xảy ra ,  nhưng chúng ta  lại không  rõ  thời  điểm  và  mức độ . Đa  phần  các thảm  họa   đều không giống nhau . Động đất ở Tokyo  hoặc  ở  San Franscico   chỉ  kéo dài từ   vài giây  đến  vài phút -  đại dịch  cúm lan rộng ra toàn cầu  thành  nhiều đợt  kế tiếp nhau  kéo   dài trong  nhiều  tháng   hoặc vài năm . Và  các  hậu  quả cũng khác nhau : một  đại dịch cúm  có  thể kinh  khủng  hàng ngàn lần  hơn ngay cả thảm  họa  sóng thần tệ  hại nhất .

Các  trận đại   dịch cúm đều  có tính  không  dự  đoán được  mà  chính bản thân virus   cũng   không  biết trước được . Chúng ta   không  biết gì   về tiềm  năng sinh bệnh  của chủng  virus  gây  dịch  sắp tới .  Trận đại dịch  sắp tới  có thể tương đối  nhẹ ,  như  đã xảy  ra  trong  những năm 1957 và 1968 , hoặc  thực sự ác tính  như trong  giai đoạn 1918 .Chúng   ta  không rõ  liệu  đại dịch   sắp đến  sẽ  do virus H5N1   hiện tại   gây bệnh , hoặc  do 1 chủng virus cúm khác .  Chúng ta   không biết  đại  dịch  tới  sẽ  phát triển  như thế  nào , cách  lan truyền  nhanh  chóng  ra  khắp thế giới ra sao  và  thành bao  nhiêu đợt . Chúng ta  không biết  nhóm tuổi nào  có  nguy cơ  cao  nhất  về  tiên  lượng . Chúng  ta  cũng  không rõ   số  người   bị chết trong  đại dịch sẽ là  bao  nhiêu : 2  triệu , 20 triệu  hoặc  200  triệu.

Cũng không   ngạc  nhiên  nhiều  , khi   các  nhân viên  y tế   đều  dễ  nhạy cảm với  nguy cơ  đại   dịch  mới. Vụ  dịch đang  xảy ra  do virus H5N1  ở chim   và  thỉnh thoảng lây truyền sang  người  là điều quan tâm chính   bởi vì  có  những  lắc  léo giữa  virus  H5N1   và  chủng  gây dịch  cúm  năm 1918. Liệu H5N1  có được cái  khả  năng  dễ lây  từ  người sang người , ngay cả tình huống khiêm tốn  nhất  cũng  dự   đoán có đến  100  triệu  lượt  khám ngoại trú ,  trên  25 triệu  ca  nhập viện  và   hàng triệu   ca tử  vong tính trên toàn  cầu   (WHO Checklist 2005).

Sẽ  là  khôn  khéo khi  tưởng  tượng   và  lên kế  hoạch  cho tình huống   xấu  nhất  khi phải đối đầu với  sự đe  dọa   chưa  biết . Do  mối  đe  dọa có tính  toàn cầu    cho nên các  chiến lược cũng  phải toàn  cầu – một công việc   phức tạp  khi  hành tinh của chúng ta có  hơn  200  quốc  gia . Ứng  phó  với  các quốc gia  và  các nhà  lãnh đạo  của  các  nước cũng giống   như ứng phó với đám  trẻ   em   trong  nhà  trẻ .  Trong  hoàn cảnh khó  khăn này , WHO   qủa là  đang  làm   một công    việc   đáng  kinh ngạc .

Trong  những  phần sau , chúng ta  sẽ  đề  cập   đến  nhiều  khía cạnh  khác  nhau   của  cuộc chiến chống lại  bệnh cúm : tác  hại toàn cầu  và   đơn   lẽ   của   căn bệnh này ,  chính  bản thân virus ,  và  cách  xử  lý  toàn cầu  những  tình huống   mà  một  ngày  kia   có thể  là  1  trong những khủng  hoảng  có tính    thử thách   nhất  về    y tế   trong lịch sử   y  học . Điều quan trọng nhất   cần  nhớ khi   nói về  cúm  gây đại dịch  là  những  dạng lâm sàng   trầm  trọng  của  nó  không hề   giống chút  nào  với cúm  theo  mùa .Cúm  gây đại dịch  không  phải là  cúm   thường xảy  ra .   Hãy   ghi  nhớ điều  này  .   Chúng  ta  không thể gọi  hổ là  mèo được .


 

Tác   hại   toàn càu

Dịch và  đại dịch

Cúm   là  1  bệnh năng  đường hô  hấp có thể  làm suy  yếu cơ thể   và   gây nên  những  biến chứng cần  nhập viện và  tử  vong nhất là  ở người già . Mỗi năm , người  ta cho rằng gánh nặng  toàn cầu   do các  vụ dịch cúm đến 3-5 triệu ca   bệnh  và  từ  300000-500000  tử vong . Nguy cơ  mắc  bệnh nặng   và  tử vong cao nhất    trong số   các  bệnh nhân     >65  , trẻ  em < 2 tuổi , và những  ai   có  kèm theo  tình trạng  bệnh lý   khiến cho  họ dễ bị  nguy cơ  cao có   các  biến  chứng   do  sởi (CDC 2005).

Các chủng cúm A gây dịch  mới  cứ  xuất   hiện  mỗi 1-2  năm    do sự  du  nhập của những  biến  dị  điểm chọn  lọc tại 2  glycoprotein  bề  mặt : haemagglutinin (HA) và  neuraminidase (NA). Các  biến thể  mới có  khả  năng tránh thoát  sự đề kháng   của  ký chủ   và   như vậy  không có    miễn dịch  chống lại virus ,cả  sau khi  nhiễm  cúm tự  nhiên   lẫn  sau  khi tiêm chủng  , như đối với   trường  hợp  đậu  mùa  , sốt  vàng , polio  và sởi .  Những thay đổi  liên  tục   và  nhỏ ở tính sinh  kháng nguyên   các virus  cúm A   được gọi là  "sự  chuyển  dịch KN" ( antigenic drift)  và  đây là  nguồn  gốc  của  sự  xuất hiện  các vụ dịch  cúm    đều đặn (Hình 1) . Ngoài ra , hiện nay có bằng chứng   cho thấy   có  nhiều  dòng  của cùng  1  phân typ  virus  có  thể   lưu  thông  cùng  một lúc   , tồn    tại  , và  tái  tổ  hợp   theo nhiều cách có   ý  nghĩa về mặt dịch tễ  học.

Hình 1 .  Sự chuyển  dịch  Kháng nguyên (Antigenic drift.)

Courtesy: National Institute of Allergy and Infectious Disease

Ngược lại với  vụ dịch ,  đại dịch  là  những biến cố  ít   gặp , xảy ra cứ  mỗi 10  hoặc 50 năm . Những đại  dịch  đã được ghi nhận  từ thế kỷ  thứ 16  (WHO 2005b), và  trong  vòng  400  năm trở  lại đây , đã  có 3  đại dịch cúm  xảy ra (  bảng 1 ) . Thiệt  hại  về  nhân mạng của các đại dịch này thay đổi từ  mức   tàn phá  sang    vừa  hoặc nhẹ  (Simonson 2004).  Vụ đại dịch 1918  do 1 chủng virus  H1N1   dường  như có  nguồn gốc từ   loài chim (Reid 1999),  trong  khi   những chủng  gây đại  dịch sau này – H2N2  vào năm 1957  và  H3N2  vào  năm  1968 -  đều là   các  virus tái   tổ hợp   có  chứa  các gien  từ  virus  cúm  chim : 3  gien  vào năm 1957   (haemagglutinin, neuraminidase, và  RNA polymerase PB1) và 2  gien  (haemagglutinin và PB1)   vào năm 1968  (Kawaoka 1989).  Những  thay đổi  lớn  về  tính sinh   kháng nguyên   của  1 virus cúm   được gọi là  “  sự chuyển đổi  Kháng nguyên ( antigenic shift" )  (Hình 2).

Bảng  1: Sự chuyển đổi Kháng nguyên  và  các đại dịch *

 

Tên chủng   virus

Đại dịch  gây ra

Số ngưi chết

1889

H3N2

Vừa   phải

?

1918

H1N1 ("Spanish")

Tai hại

50-100 triệu

1957

H2N2 ("Asian")

Vừa  phải

1  triệu

1968

H3N2 ("Hong kong")

Nhẹ

1  triệu

?

 

 

 

* H = haemagglutinin; N = neuraminidase

Các đại dịch  cúm lưu  chuyển   trên  toàn cầu  theo  nhiều   đợt  kế  tiếp nhau ,  và  không có   cách nào  để ngăn  ngừa  sự  lan rộng của 1   virus gây đại dịch cúm  mới .  Chủng virus cúm  mới   cuối cùng  sẽ  xuất  hiện khắp nơi  và chắc chắn  sẽ  gây nhiễm cho  mỗi người trong  thời gian  chừng  vài năm . Tỉ  số  chết thêm ( excess mortality rates ) theo mùa  do  viêm phổi  và cúm   sẽ còn  tăng cao   trong nhiều năm ,   như  ta  thấy   trong  những mùa   mà  chủng A(H3N2)  chủ đạo   trong vòng 10 năm sau   năm 1968   đối với những  người  tuổi 45-64   tại Mỹ (Simonsen 2004).

Một  đặc  điểm của  cúm  trong đại  dịch là    số tử  vong  chuyển sang  nhóm tuổi  trẻ   hơn . Một  nửa  số  tử vong  có liên quan  đến cúm  trong đại dịch 1968 ; và  phần  lớn   những  ca tử  vong  liên quan đến cúm   trong   các đại  dịch 1957  và  1918 , đều  xảy ra  ở  người < 65 tuổi (Simonson 1998).


Hình  2.  Sự chuyển đổi  kháng  nguyên .

( National Institute of Allergy and Infectious Disease)

 

1918

Trận  đại dịch cúm  đầu tiên   của thế kỷ  20  đã lan  rộng ít  nhiều   dường  như  đồng thời    thành 3  đợt  rõ  rệt  trong vòng  12  tháng   của  giai đoạn 1918-1919 , xuyên qua  châu Âu  Á, Bắc Mỹ  (Barry 2004, Taubenberger 2006). Đây là   trận đại dịch tệ  hại   nhất    trong lịch sử ,  đã  giết  nhiều  người  hơn là đại chiến  thế giới lần thứ 1 , và   thường  được coi như  đã  gây   chết cho  ít  nhất  50  triệu  người  (Johnson 2002).  Đợt   đầu tiên  , bắt đầu từ    mùa xuân 1918 ,    có  tính lây nhiễm  cao   nhưng  không quá  nguy   hại . Chỉ đến     đợt thứ 2 , bắt   đầu  vào tháng 9 ,   mới làm  lan rộng hình  thái   chết  chóc    của đại dịch

.

Hình 3.  Bệnh  viện   cấp cứu  trong vụ đại dịch  cúm , Camp Funston, Kansas. Images from the 1918 Influenza Epidemic. Image copyright by National Museum of Health & Medicine, Washington, D.C. http://InfluenzaReport.com/link.php?id=19

Virus  cúm   của  năm 1918  có  độc tính cực mạnh   và   gây  nhiều tử  vong qua viêm   phổi  thứ   phát do vi  khuẩn .  Viêm phổi sơ phát   do virus   có  thể giết chết   người  trẻ  tuổi trước đó còn  khỏe  mạnh   trong  vòng  2  ngày . Diễn  biến  lâm  sàng  những  ca nặng rất lạ  đến  nổi   ít  nhân viên  điều tra  ngờ đó là  cúm (WHO 2005b). Các  triệu chứng  của    cúm  1918   rất bất thường  đến  nổi  , lúc đầu ,  bị  chẩn đoán  nhầm là   sốt Dengue ,  tả  hoặc thương hàn .(Barry 2004). Đối với  những  ca  không  nặng  bằng , phần  lớn  bệnh nhân đều có   triệu chứng cúm điển  hình   với sốt  3-5  ngày   sau đó  hồi  phục  hoàn toàn (Kilbourne 2006). Không  giống   với các đại  dịch sau này , phần lớn  các tử  vong   trong đại dịch 1918   đều là  người  trẻ   và người   trưóc đó  khỏe  mạnh   tuổi từ 15-35 , và  99%   các ca tử vong   đều  xảy ra  ở  người  dưới 65  tuổi .

Khi phục  hồi lại   RNA  bộ gien  của  virus   vụ dịch  năm  1918   được lưu  giữ   trong  các  bệnh  phẩm tử thi   được  cố định  bằng   formalin   và  bằng đông  lạnh , làm rả  đông   mô  phổi  từ  các  nạn nhân   cúm  được vùi trong  băng  vĩnh  cữu   vào tháng 11/1918 (Taubenberger 1997)  đã  cho  phép người ta mã  hóa được toàn bộ các   trình tự 8 đoạn  RNA  của  virus H1N1   năm 1918 (Taubenberger 2005).   Điều tra  này cho  thấy  virus 1918 không phải là  virus tái tổ  hợp     (  như  virus  trong  các vụ  đại dịch 1957  và 1968 ) , nhưng  có  nhiều khả  năng   đây  là 1  virus  giống virus –cúm chim   đã thích  nghi  với  con người.

 

1957

Đại dịch 1957  do   virus H2N2  gây ra , là chủng virus  hiền hơn   về mặt lâm sàng   so với  chủng  gây đại  dịch 1918 .  Các vụ  dịch  thường  có tính  bùng  nổ  ,  nhưng số  tử vong   lại  thấp  hơn  nhiều .   Tỉ số tử  vong  có dạng    điển hình hơn , tương tự như các vụ dịch theo  mùa , tức  là  số  chết   tăng thêm ( excess  death ) đa  số  nhắm vào   nhủ   nhi  và  người  già (WHO 2005b). Những  b/n   đã có   sẵn   bệnh mạn tính   và phụ nữ  có  thai   có nguy cơ cao mắc các biến chứng  phổi (Louria 1957).  Ước tính số chết  tăng thêm  toàn cầu   của  đại dịch 1957    là 1-2  triệu  người .

 

1968

Đại dịch 1968  cũng là đại dịch  nhẹ .  Tác động   tử vong  cũng   không  nặng   nề   mấy khi so với   các  trận dịch lớn   vào    giai đoạn 1967-1968  (  trận  dịch H2N2  cuối cùng ) ,  cũng  như 2  trận dịch nặng H3N2   vào năm 1975-1976   và   năm 1980-1981 (Simonsen 2004).  Tổn thất tử vong   ước tính    vào  khoảng   1 triệu  người  , và tại Mỹ , khoảng   50%  tất  cả những    ca  tử  vong   có liên quan đến   cúm   đều  xảy ra   ở  người   dưới 65 tuổi . Nghiên cứu về  các mẫu huyết thanh  còn  lưu lại ( Sero-archaeological studies )   cho thấy  đa  số  các cá thể   từ  77  tuổi trở  lên   đã có  Kháng thể  H3   trước  khi   phơi  nhiễm   với virus   mới gây đại dịch (Dowdle 1999)  và như thê  các KT  anti-H3  đã  có từ trước  có   thể   bảo   vệ   cho  người già (>77  tuổi )   trong  suốt  vụ   dịch H3N2 năm 1968.

Từ 1968  trở đi ,   chỉ  có  1  đợt  -  vào năm 1976 -  khi người đoán  nhầm  sẽ có    1 đại dịch mới  bắt đầu (Dowdle 1997, Gaydos 2006, Kilbourne 2006).

 

Tình hình  hiện tại

Trong  lịch sử    đã có   nhiều   đại dịch lớn xảy ra    trung  bình  mỗi  30 năm   và   hiện nay   đều nhất trí    là  sẽ có 1 đại dịch   cúm  mới . Không  thể   nói trước  virus gây  đại dịch   mới dẽ  là chủng virus  nào .  1  ứng  viến có   khả  năng  là  chủng cúm chim H5N1  hiện nay  là chủng  lưu hành ở  thủy cầm  hoang  dã   và  gia cầm   tại nhiều nơi  thuộc  vùng  Đông  nam Á ,   và gần  đây   đã  lan rộng từ  châu  Á  sang châu Âu  và châu Phi .  Nghiên  cứu gần đây   đã   chứng  minh  là   chỉ  mới  có 10 thay  đổi về  amino acid  nằm trong các  protein  polymerase   đã làm  phân    biệt     các trình tự   virus  cúm  1918  với    trình tự  của virus cúm chim , và   trên những  chủng  H5N1   có tính   sinh bệnh cao mới   lưu hành    gần   đây ,  người ta   cũng    thấy    một  số  những thay đổi  như thế (Taubenberger 2005).

Hiện thời ,  cúm  chim H5N1   chủ yếu   vẫn là   1  bệnh của  chim .   Giới hạn  về loài     ( species  barrier )  đóng vai trò có  ý  nghĩa ở đây:  mặc  dù  đã  có tới hàng chục triệu  gia cầm tại  nhiều    vùng  rộng  lớn khác  nhau   trên thế giới bị  nhiễm cúm   trong 2  năm qua ,   nhưng   chưa tới  200  ca  bệnh ở người  được  xác định  trên  labô (WHO 200601).  Các   trường  hợp  ở  người ,  được  ghi  nhận    lần đầu tiên   vào năm 1997   (Yuen 1998),  cùng  lúc  xảy ra các vụ  dịch    cúm chim H5N1  có  tính sinh bệnh cao   ở  gà  vịt .   Cho  tới nay , có   rất ít  sự  lây truyền từ  người  sang người  xảy ra với   nhân viên   y tế   và  người  trong gia đình   với   người tiếp xúc (Katz 1999, Buxton Bridges 2000).  Mặc  dù   các  Kháng thể   chống  H5  được  phát hiện trong  những  nhóm này ,   cho thấy  đã  bị  nhiễm virus , nhưng không có  ca  bệnh nặng nào xảy ra.

Hiện nay  có  ít tư  liệu  cho biết   mức độ nhiễm trùng không  gây triệu chứng  hoặc bệnh nhẹ trên lâm sàng  xảy ra sau khi bị  nhiễm  với các chủng virus  cúm  chim  H5N1  có  tính  sinh bệnh cao .  Nếu  các trường  hợp  nhiễm  không triệu chứng là thường  xuyên , thì  tỉ  số tử  vong ( fatality rate )  55%  của các trường  hợp    trầm trọng  do  nhiễm H5N1  ở  người   được  báo  cáo tính đến  21 tháng  3  /2006 (WHO 20060321)  dĩ nhiên  sẽ ít đáng hoảng  sợ  hơn .  Tuy nhiên , những  đợt  dịch này  có thể là  ngoại lệ  , ít  nhất    trong  một số tính  huống nào đó . Trong  1 nghiên cứu  tiến  hành  tại  1  làng  ở Campuchia   có   các vụ dịch  H5N1 ở  gia cầm  và có 4   người chết , nhưng khi thử   mẫu máu 351  dân làng   lại  không thấy  có  thêm trường   hợp  nhiễm  nào, mặc  dù   nhiều dân làng  đã  có  phơi nhiễm đáng kể  với  gia cầm  bị bệnh (ProMED 20060322.0893 và  Buchy, trao đổi cá  nhân).

Cho  tới nay , bệnh  chủ  yếu  chỉ  tác động tới  trẻ  em và  thanh niên .  Trong  số 116   bệnh  nhân  được công  bố  trên mạng  WHO  từ   tháng 12/2003   cho đến ngày 9/02/2006 ,  về  mặt  nhân khẩu  học   như sau: 50%  từ 16 tuổi trở  xuống , 75%  từ 30 tuổi trở  xuống , và 90% dưới  40 tuổi (Promed 20060211.0463). Chưa rõ  lý do  về phân  bố tuổi này ( nguy cơ phơi  nhiễm, sai lệch do  báo  cáo bệnh , các vấn đề  liên quan  đến ký chủ .v.v …) .  Cũng  như  thế ,  người ta cũng  không  biết  vai trò  và  mức độ  tham gia  của  thành  phần di truyền trong tính nhạy cảm  và   đề kháng  lại tính gây  nhiễm đối với  virus  cúm  chủng  H5N1 (Promed 20060216.0512). Ước tính   rằng   đại dịch  sắp tới   có  thể gây bệnh có  triệu chứng  cho 2 tỉ  người .  Những   kịch bản    dựa trên tình huống tốt  nhất , dựa  theo  mô hình   trận đại dịch nhẹ  năm 1968 ,   dự kiến   sẽ có  từ  2 triệu   đến  7,4  triệu ca  bệnh .(WHO 2005b). Tuy  nhiên , nếu  ta suy diễn số tử  vong có  liên quan đến  virus cúm  đại dịch 1918  sang tình   hình dân  số  hiện nay , thì  sẽ  có  từ 180 triệu  đến 360 triệu   người  chết  toàn  cầu (Osterholm 2005).

 

Tác động lên cá nhân

Số  phận của 1  cá nhân  trong  1 vụ dịch cúm , dù đó  là đại dịch  hay   dịch   vùng , cũng thay đổi . Ước   tính   có  khảong 50%   số người  nhiễm  virus  không có  dấu  hiêu  hoặc triệu   chứng lâm sàng .   Còn đối với  số  người kia , bệnh cảnh lâm sàng  thay đổi   từ   các triệu   chứng  hô hấp không sốt   giống   như cảm  lạnh  , đến   các  bệnh có sốt  từ  nhẹ đến    liệt  giường (Hoffmann 2006a),   và  có thể  gây  các rối loạn  ở  phổi ,  tim , não , gan , thận  và  cơ (Nicholson 2003).

Diễn  biến  lâm  sàng  phụ thuộc vào các yếu tố :  tuổi bệnh  nhân   , mức độ  miễn  dịch  có sẵn ,   các đặc tính của virus ,   hút thuốc lá , có   bệnh  kèm theo ,  suy  giảm  miễn dịch  và thai (Nicholson 2003).  Tử vong chủ yếu là do hậu  quả  viêm phổi sơ phát do virus   hoặc  nhiễm  trùng  hô hấp  thứ phát  do vi  khuẩn , nhất là  đối với các b/n  có mang các  bệnh   phổi  hoặc  tim –phổi . Bệnh  nhân  qúa  nhỏ    và  người  già  có  nguy cơ cao nhất  chuyển sang  biến chứng  nặng ; tuy  nhiên , trong  đại dịch ,  tỉ số tử vong   lại chuyển   sang  nhóm tuổi trẻ  hơn (Simonson 1998).

Ở người ,  sự sao chép  của các phân  typ  virus cúm  dường  như   chỉ  nằm  ở  các tb  biểu  mô hô hấp.  Một  khi virus chui vào bên trong tb , virus  sẽ gây 1 loạt các  hiệu   ứng  bệnh  tb ( cytopathic effects ) , chủ  yếu   nằm  ở  tb  biểu  mô trụ , bằng cách  làm  ngưng  sự tổng  hợp  các  protein  tại  tb  chủ .  Khi  tb chủ  mất đi các protein  quan trọng , tb  sẽ  chết  do  hoại tử (Yuen 2005).  Có  nhiều  yếu tố  riêng lẽ    có liên quan   đến sự bảo vệ   chống lại  hoặc làm gia tăng   nguy  cơ  tử   vong  đối với 1  chủng virus   nhất  định (Behrens and Stoll 2006),   và  các  yếu tố di truyền  ảnh  hưởng đến   tính  dễ nhiễm  virus của  ký  chủ  cũng có  khả năng  tham gia .  Tính  miễn dịch chuyên  biệt chống lại   một số epitope  virus   hoặc  một phần  miễn dịch  chéo   có  thể  giải thích tại sao  những  người >65 tuổi  lại ít  bị  mắc  bệnh   trong vụ dịch 1918  .  Cũng  không  rõ  liệu   những  cơ chế tương tự   đóng vai trò gì  trong  sự phân bố tuổi  có  vẻ lạ lùng  trong  vụ dịch hiện nay  do virus cúm chim H5N1 (ProMED 20060211.0463).

Mức độ trầm trọng   bất  thường  các trường  hợp  nhiễm H5N1 ở  người  lúc đầu được gán  cho  nhiều AA  cơ bản   nằm  gần  vị trí  chia  cắt ,  là  một  dặc trưng  tiêu biểu   của  các chủng  virus cúm  A chim  có  tính gây bệnh cao (Subbarao 1998).  Sự có  mặt  của  những AA cơ bản đó  làm cho  protein  dễ  cảm thụ   với  các  men Protease   có trong   nhiều  loại  mô  và   cho phép phân  tám  ra ngoài  phổi vì  hướng  tính  đối với mô được  mở  rộng (Yuen 2005).  Một   giải thích khác    về  vai trò  chủ đạo   của  Interferon   trong việc  ngăn không cho virus lan rộng  ra ngoài  đường  hô hấp  và  có  thể  là H5N1  can thiệp   vào  tính  đề  kháng  bẩm sinh chống  không cho  virus  gây  nhiễm tb này .

Người  ta   cũng   đã thấy  rằng  gien NS (  non-structural =  không cấu trúc )  của  các virus H5N1 có tính sinh bệnh  cao  tạo ra sự  đề  kháng  đối với  hiệu  quả   chống  virus  của các Interferon  và yếu tố  alpha TNF (Seo 2002). Các virus H5N1   dường  như dẫn dụ sự   sao chép gien   của  các Cytokine gây  phản   ứng viêm  nhiều hơn   so với  các virus H3N2  hoặc  H1 N1 ,   và     cũng dẫn dụ mạnh hơn   các  Cytokine gây phản  ứng viêm  tại   các đại  thực  bào ,   rõ  nhất  là   chất  alpha  TNF  (Cheung 2002).  Những  cơ chế này cuối cùng có  thể  đưa tới cơn  bão  Cytokine và  gây tử  vong (Peiris 2004).

Trong   những   trận  dịch   cúm  giữa  2   đại dịch , việc   hồi phục sau cúm  thường  suông  sẽ .  Tuy  nhiên , với  những ca  cúm    nặng H5N1  ở  người  ,  tỉ  số  tử  vong  cũng   khá cao  (WHO 20060213). Khó thở  , hội chứng   suy hô hấp cấp , suy đa phủ tạng  là  đặc trưng lâm sàng  nổi  bật   trong các ca  tử  vong (Hoffmann 2006a), với thời  gian trung vị từ lúc  bắt  đầu  đến  lúc chết  là  9 ngày (n=76)  (http://www.influenzareport.com/links.php?id=16).

 

Virus

Bệnh  truyền  nhiễm  là  kết  quả  của  sự  xung  đột  giữa  các  sinh vật  lớn với sinh  vật  nhỏ . Chúng ta  không  phải  là sinh vật  duy   nhất trên mặt  đất .

 

Các  nhu cầu để  đưa  đến thành công

Để trở thành  1 chủng virus gây đại dịch ,  1  virus cúm   phải tuân thủ  một  loạt các  yêu cầu . Virus  này   phải :

  • Chui vào được  cơ thể con người   và sao chép ở đó .
  • Gây bệnh  ở  người  , và  
  • Dễ  dàng lây lan từ   người sang  người

Đúng ra  , thì virus  này  phải   có tính  sinh bệnh cao hơn   những  chủng  cạnh  tranh  khác . Với tình  hình hiện nay , chủng  virus  có  tiềm  năng gây đại dịch phải  cạnh tranh    với  các chủng H3N2  và  H1N1   đang  lưu  hành .

Điều kiện  tiên quyết để  thành công là  thích  ứng tốt :  thích  ứng với tb  con  người ; khả  năng  cưỡng đoạt  bộ máy sản  xuất  của tb  ký  chủ   để  sản xuất thế  hệ virus mới ;  cũng  như   làm cho  người   bị nhiễm   ho  và  hắt  hơi  để phát tán   các virus được  sản xuất .. Mấu chốt là độc  lực (Noah 2005, Obenauer 2006, Salomon 2006) – và   tính  mới :  nếu  virus   này  mới xuất  hiện ,   thì   phần  lớn nhân  loại   đang  sống  sẽ  không   có ảo vệ  hoặc chỉ   có  rất ít . Virus  mới   sẽ không bị  hạn chế  chút nào   khi tiếp cận  hầu  như với  mỗi   người  và > 6,5  tỉ  người sẽ là  đất  dụng võ  của virus .  Đây là  sinh  khối   lớn nhất trên thế  giới .

Việc chuyển giao  quyền  lực   từ  1  phân typ  virus cúm đang  thống trị   sang  1 phân typ   mới   được gọi là “  sự chuyển đổi  kháng  nguyên =  antigenic  shift “   bởi  vì  những đặc trưng  kháng nguyên   của các virus  mới  cần  được  chuyển đổi   toàn   bộ   để tránh   hệ thống   miễn dịch  của  hầu  như toàn thể   nhân  loại . Sự  chuyển  đổi  KN  là  1 sự thay đổi  lớn  trong các virus   cúm A       tạo nên   các  protein mới  là Hemagglutinin  và /hoặc  neuramidase .  Sự   thay đổi   này   có  thể  xảy ra   bởi : 1) sự tái tổ  hợp  của  bộ gien  phân đoạn  của  2 virus  mẹ  ,  hoặc 2) sự  biến dị  từ từ   của  1 virus  động vật .  Để  cho sự tái tổ  hợp   xuất hiện , cả 2  virus :   virus ứng viên cho đại dịch  mới , bình thường  có  xuất  phát từ chim , và 1  virus  người  đang  lưu  hành  như H3N2 hoặc  H1N1, cần  phải gây   nhiễm  cùng  1 tb  ký chủ  người . Khi  ở  bên trong tb , gien từ  cả 2  virus  sẽ được  sắp  xếp trở lại   thành 1 virus  hoàn toàn  mới . Đó  là tình  hình đã  xảy ra vào năm 1957 và  1968  (Hình 2).

Tái tổ  hợp    có  thể  không phải là  con đường tốt  nhất  cho  virus  ứng viên gây đại dịch . Bằng  chứng  mới đây  với virus  tái   tổ  hợp   chứa  gien từ  virus   gây đại dịch  1918   cho thấy  virus    hiển  lộ 1  hoặc  nhiều  gien của  virus  năm 1918  có  ít  độc tính  hơn  toàn bộ   của  8 gien   kết  hợp lại (Tumpey 2005). Virus  năm 1918   quả thật   là đặc  biệt :  dường  như  nó không  phải do sự tái   tổ hợp của  2 virus  đang  tồn tại  , nhưng  là 1  virus giống như virus chim  đã thích ứng   từ  từ  sang con người  qua sự  biến dị   từng   bước (Taubenberger 2005). Quả  là  hấp dẫn  khi suy đoán   rằng sự  xuất hiện   của 1  virus  cúm chim mới thích  ứng  sang  người  mới hoàn toàn   vào năm 1918 ( n=1 ) có   thể lại  độc  hại  hơn  là sự du nhập  của  các virus  tái tổ hợp vào năm 1957  và 1968 ( n=2 ) , nhưng  một  suy đoán như thế quả  là  không có  tính khoa  học . Điều  đáng  quan tâm – và  đáng lo -, là  một   số thay đổi AA  trong virus 1918  làm cho virus này  khác   hẳn với những trình tự cúm chim   chuẩn cũng hiện diện   ở các chủng virus cúm chim H5N1 có tính  sinh bệnh cao , cho thấy   rằng  những thay đổi này  có   thể  tạo điều  kiện   cho virus  sao chép  trên tb  người  và   làm tăng tính sinh bệnh (Taubenberger 2005).

 

Virus học

Virus cúm A và  B  là  virus  có  vỏ  bọc    với  bộ gien  phân đoạn  gồm có  8 đoạn  RNA chuỗi đơn , chiều âm ,  mổi đoạn có  từ 890  đến 2341 nucleotides (Gürtler 2006). Đây là  những   thể  hình  cầu hoặc   dạng  sợi , có đường kính   từ 8  đến 120nm  ( hình 4 và 5) . Dựa  vào  tính sinh kháng nguyên  của các  glycoprotein  bề mặt , haemagglutinin (HA) và neuraminidase (NA),  virus cúm A  còn  được chia  ra thành 16 phân  nhóm H ( H1-H16) [Fouchier 2005])  và 9 phân  nhóm N (N1-N9)  . HA  là Kháng nguyên  chính cho  các Kháng  thể  trung  hòa , và    giúp cho virus   gắn  kết    vào  các thụ thể  tb  ký chủ . NA  có liên quan đến  việc phóng thích  các virion   con  từ  bề mặt tb . Hiện nay , chỉ có  virus  thuộc  phân typ H1N1  và H3N2   lưu  hành   ở  con người .

Hình 4. Hình ảnh  nhuộm màu Virus cúm chim A H5N1 dưới   kính  hiển vi điện tử  quét (màu  vàng ) nuôi  cấy  trên tb MDCK  ( màu xanh ). Courtesy of CDC/ Cynthia Goldsmith, Jacqueline Katz, and Sharif R. Zaki, Public Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp

 

Hình 5. Hình ảnh nhuộm âm cực  dưới kính  hiển vi điện tử  quét  (TEM)   trình bày  các  chi tiết  vi cấu trúc  của  virion . Courtesy of CDC/ Dr. F. A. Murphy, Public Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp

 

Ổ tự  nhiên   +  Tồn  tại 

Virus  cúm A hiện diện   trên  rất nhiều loài , chủ  yếu  loài chim , nhất là thủy cầm ,  nhiễm  trùng phần lớn  chỉ  nằm  ở  đường  ruột , lây theo   đường   nước   và  không có triệu  chứng . Vịt   nuôi  tại vùng Đông  nam Á là  ký chủ chính  của  virus cúm A   và   giữ  vai trò  trung tâm  trong việc sinh sản và duy trì  virus H5N1 (Li 2004). Tại  Thai lan , có sự  kết  hợp chặt  chẽ  giữa virus H5N1  với  số lượng  dồi dào loài vịt thả  rông và , ở  mức độ  ít hơn , là  gà  ( gà  con và  gà  chọi )  cũng như  ruộng  nước  và  con người . Ruộng  nước là  nơi trồng lúa năm 2  vụ , nơi mà  vịt  thả  rông, rúc tìm thức ăn   quanh năm  trên ruộng  lúa , dường   như là  1  yếu tố  quyết định  cho sự  tồn tại  và lan  rộng của chủng virus cúm chim  có  tính sinh bệnh cao ( HPAI  (Gilbert 2006).

HPAI có thể     tồn   tại   trong  môi trường   trong  một thời gian  dài , nhất   là  với nhiệt độ thấp ( tức là  nước  có vấy  bẩn phân ) . Trong  nước  , virus  có thể  sống  sót  tới 4  ngày  ở 22°C,   và  trên 30 ngày  ở 0°C.  Ở  môi trường đông lạnh , virus  có  thể  sống sót  hầu như  vô hạn  . Các  nghiên  cứu  gần đây   cho thấy rằng   những  virus H5N1  phân lập  năm 2004  trở nên ôn   định hơn ,  tồn tại  ở 37°C trong  6 ngày – còn các phân lập  từ  vụ dịch năm 1997  chỉ   sống  được có 2 ngày (WHO 20041029). Virus  bị  giết chết  bởi  nhiệt (56°C trong  3 giờ  hoặc  60°C  trong  30 phút )   và các chất khử  khuẩn  thông thường  như formalin  và Iod .

 

Lây truyền

Bệnh cúm  chủ  yếu  được  lây truyền   từ  người sang   người qua   những   hạt nhỏ ( đường  kính > 5 µm )   từ mũi và  họng   khi  người  bị   nhiễm khi ho và  hắt  hơi ( hình 6) .  Các  vi hạt  này không  lơ  lững   trong không khí ,   và để lan truyền  được  cần  phải có tiếp xúc  gần (  từ 1-2 mét ) . Lây truyền   cũng  có  thể  xảy ra  qua  tiếp xúc  ngoài da trực tiếp  hoặc  tiếp xúc gián  tiếp   với    dịch tiết  hô hấp ( tay sờ  các bề  mặt  bị   vấy nhiễm   sau  đó   sờ lên mắt ,  mũi  hoặc  miệng ) . Người nhiễm cúm  có   thể phát tán virus từ  2 ngày   trước   đến  5  ngày sau  khi có triệu chứng . Trẻ  em có thể   lây lan  virus  đến 10 ngày hoặc  lâu hơn..

Hình 6. Mỗi lần  hắt  hơi  tống ra  từ 2-5000  hạt  nhỏ có chứa  virus  vào không  khí .

Image copyright by Prof. Andrew Davidhazy, Rochester Institute of Technology. Được  phép sử dụng  (http://www.rit.edu/~andpph)

Do virus  cúm  bình thường  có tính chuyên  biệt  theo loài rất cao , cho nên   ít  khi  chúng  nhảy  sang gây  bệnh cho  loài khác . Đây là   do sự khác  biệt khi sử dụng  các thụ thể  tb . Virus cúm chim  gắn kết  vào  các  glycoprotein  bề mặt tb   có chứa phần dư ( residue) sialyl-galactosyl gắn với 1  nối  2-3 , còn  virus  cúm  người     lại gắn với   các thụ thể   có  chứa điểm tận 2-6  nối với bán  phần (  moities)  sialyl-galactosyl . 

Để   cho  1 virus  cúm  chim  lây truyền   dễ  dàng  từ  người  sang  người , điều  cơ  bản phải  có  khả năng   gắn  vào các tb  có   các thụ thể   2-6  ,  từ  đó  virus mới chui vào tb  và   sao chép  bên trong tb .  Trong khi  những  thay thế  AA đơn độc  có  thể làm thay đổi  tính  chuyên  biệt   thụ thể ( receptor  specificity )   của các virus   cúm chim H5N1  (Gambaryan 2006), cho tới nay ta cũng  chưa biết  biến dị  đơn độc  nào  cần  phải có  để   giúp cho  virus H5N1  có  thể lây lan  dễ  dàng   và ổn định trong  quần thể  người , nhưng  đã  tồn tại những   phương cách  tiềm năng    qua đó  H5N1  biến dị  và  trở  nên chuyên biệt  cho  con người . (Stevens 2006).

Kể từ 1959 ,  các  trường  hợp  con người   nhiễm   virus cúm chim  đã  xảy  ra  hãn  hữu . Trong số hàng trăm  chủng  virus cúm  chim A,   chỉ có  4  chủng   gây bệnh cho  người  đó là : H5N1, H7N3, H7N7, và  H9N2 (WHO 200601).  Ngoài  H5N1  ra , cúm  ở  người  thường   chỉ  có triệu chứng  nhẹ  và ít  khi có  thể nặng (Du Ry van Beest Holle 2003, Koopmans 2004).  Đối với   virus H5N1 ,  tiếp  xúc  gần   với chim  bệnh hoặc đã chết ( như giết mổ, nhổ lông , làm thịt ) hoặc   phơi   nhiễm với phân gà    trong chuồng   dường  như  là nguồn chủ  yếu   gây bệnh  ở  người (WHO 200601).

 

H5N1: đạt   những tiến bộ

Vào  thời  điểm này , nhiễm H5N1  ở   người   còn tương  đối ít , mặc  dù   hẳn đã có  sự phơi nhiễm   rộng rãi   với  virus  thông  qua  gia cầm  bị    nhiễm.  Đây  là  1  chỉ  thị    cho  biết   giới hạn  loài để   thụ  đắc  virus  cúm chim này vẫn còn   khá cao đối với H5N1 – mặc   dù  chủng này đã lưu   hành   gần 10 năm .  Tuy  nhiên , qua  thời gian , các chủng H5N1   dường  như  đã trở nên   sinh bệnh  nhiều hơn  và  đã  nới rộng ranh giới tác động   :

·   Chủng virus  cúm  H5N  vẫn còn tiếp   tục tiến hóa  (Li 2004), và  một  số clones có  đặc tính  gắn kết   rộng hơn  cho thấy   có thích  ứng  phần nào  đối với  ký chủ   người  (Lee 2005). H5N1  đã  mở rộng   giới hạn  ký chủ  không những trong  loài chim (Perkins 2002), mà  còn ở  loài có vú ,  tất  nhiên là  gây nhiễm   cho người ,  cọp ,  báo,  mèo nhà  và  chồn  marten  (Keawcharoen 2004, Thanawongnuwech 2005, Amonsin 2006).

  • Virus H5N1   đã  có  tính sinh bệnh  ngày   càng   tăng  thêm  đối  với chuột  nhắt   và  chồn  hương  ferret  (Zitzow 2002, Govorkova 2004).
  • Gần  đây , người ta   thấy vịt  có  thể thải   virus  qua  phân  các chủng  H5N1  sinh  bệnh cao  đến 17  ngày  (Hulse Post 2005).
  • Tại  Trung quốc ,  trên 6000  chim thiên di    đã  chết tại khu   bảo tồn hồ Thanh hải   , miền trung Trung  quốc  , vào  cuối tháng  4/2005 .  Trước  biến  cố này  xảy ra , rất  ít  khi có chim hoang  dã   chết vì  các chủng  virus  cúm chim có  tính  sinh bệnh cao (WHO 20050818).
  • Virus từ     nhiều  nơi  rất  xa  nhau  (hồ Thanh hải , Nigeria, Iraq, Turkey, Russia, Kazakhstan, và Mongolia) tất  cả đều có  1    biến dị   rõ ,  biến  dị  này  liên quan đến   tình trạng  chim  và   chuột  nhắt chết  cao  hơn . Sự  ổn định    di truyền  như thế  trong  nhiều tháng  quả là  bất thường   và   nêu ra  khả năng  là virus -  ở dưới dạng  sinh bệnh cao-  giờ đây   đã  thích  ứng với   ít  nhất một  số  loài  thủy cầm   thiên  di  và  virus  này  hiện  cùng   tồn tại với những loài chim trên trong  sự thăng  bằng   về tiến hóa ,  không gây ra   nguy hại  cho  chim  và di  chuyển  cùng với  chim   theo   các lộ  trình  thiên di (WHO 20060220).
  •  Trong 1  nghiên  cứu   thực hiện vào năm  2005   tại  miền trung  Thai lan , trong số 629 chó  thử  có 160 có KT   chống H5N1  (Butler 2006).
  •  Mèo   nhà thường được coi  như   kháng  lại với cúm . Tuy  nhiên ,  khi   được  nuôi bằng    gà   nhiễm  virus H5N1 , mèo  phát bệnh  rất   nặng   và lây truyền virus cho  những  con mèo khác (Kuiken 2004).  Mèo có thể thải tiết virus  không  những chỉ qua đường hô hấp  mà còn  qua   đường tiêu hóa (Rimmelzwaan 2006), cho thấy rằng  việc lan  truyền   theo những  đường  mới   bên trong   cơ thể và  giữa  các  ký chủ  loài có  vú  có khả năng  xảy ra . Vào tháng  2/2006 , người ta  đã tìm thấy virus  cúm H5N1  trên 1  con mèo nhà  (WHO 20060228)  và ở trên  1 con chồn đá marten  (WHO 20060309) trên đảo Ruegen của Đức là  nơi  có  trên 100  con chim  hoang dã chết  2 tuần trước đó .
  • Các phân  lập H5N1  từ  người  trong các  năm 2003 và  2004   cho thấy có độc tính cao   hơn  ở chồn ferret   so với  các  virus H5N1 khác  được phân lập   từ  người   kể từ  năm  1997 (Maines 2005).

 

Xử trí    cho  cá  nhân 

Cố   gắng  để  không  mắc  bệnh,  nếu có  mắc   thì  cố gắng chữa   trị . Trong  xử  lý cúm , trên lý thuyết  có thể  diễn  giải như sau : 1) có  3  tuyến  phòng  vệ ( dự phòng  phơi nhiễm , tiêm chủng ,  dùng thuốc kháng  virus  để  dự phòng ) ; và 2)  1 phòng tuyến điều trị  dự  phòng ( thuốc  kháng  virus ) . Do chính  bản chất  của  bệnh cúm -  người  bị  nhiễm  có thể  lây  bệnh  ngay  trước  khi có triệu chứng  từ  24-48 giờ -  cho nên  việc   dự  phòng  phơi  nhiễm   hầu  như  không   thể  làm được  trong khi đang  có dịch hoặc đại  dịch , nhất là  đối với cái thế  giới  quá  đông đúc và  qúá   chuyển   dịch của chúng ta  hiện nay .

 

Dự  phòng trong   vụ dịch

Dự phòng phơi nhiễm

Những  biện pháp  vệ sinh , đã  được  phát   minh cách đây 1 thế  kỷ  , vẫn còn là  trụ cột  trong  dự  phòng . Thầy thuốc  nên  khuyến  khích  các thành viên  trong gia đình có   người  bệnh rửa tay thường  xuyên . Nói chung , mọi  người nên  tránh  sờ  quệt vào mắt ,  mũi  hoặc  miệng  . Tìm  mọi cách để hạn chế  đến  mức  thấp nhất  tác động của  ho và  hắt hơi  (WHO 2006a).

 

Tiêm chủng

Tiêm chủng    chống  virus cúm  là cơ sở  thứ 2    để   ngừa  cúm .Tiêm chủng  tại bắc  bán cầu được khuyến cáo  nên bắt đầu vào  tháng 10 . Các   khuyến cáo  về thành  phần   của vaccin được công  bố  hàng năm căn cứ trên  kết quả  chi tiết điều tra những  chủng lưu hành . Tiêm chủng chống   lại chủng  virus cúm  hoang  dại  đang  gây bệnh được khuyến cáo   cho  mọi   cá thể thuộc  nhóm  nguy cơ cao , gồm  những    người từ  65 tuổi trở  lên (CDC 2005), và  những  người bị  bệnh mạn tính , nhất  là tiểu đường ,  bệnh tim  và phổi  mạn tính , và   những  ai bị  suy giảm  miễn dịch   do bệnh hoặc  đang  điều  trị .  Ngoài ra , tiêm chủng  cũng  thường được  khuyến   cáo cho  tất cả   nhân  viên y tế phải được tiêm ngừa cúm hàng năm  (CDC 2006b). Tỉ  số ( rate ) tiêm chủng cúm  phụ thuộc   vào   nhiều  biến số , bao gồm  khuyến cáo  cụ thể  của  thầy thuốc   và mức độ  phổ  biến   của  phương tiện truyền thông (Ma 2006).

Ở  người  lớn  khỏe mạnh đã từng bị   nhiễm , hiệu  lực  sau 1   liều  có thể đến 80-100 %,  còn  ở   người  lớn chưa bị  nhiễm  bao giờ ( người  được   gây  miễn dịch    phòng cúm  lần đầu tiên ) ,  sẽ đạt  hiệu  lực  trên   sau  2   liều .  Với  một  số điều kiện ( như    nhiễm HIV , ung thư , ghép thận ) , hiệu lực  thấp hơn (Korsman 2006); tuy nhiên , sự  bảo vệ  có được còn  tùy thuộc  vào người được   tiêm phòng   và sự  phù  hợp giữa  vaccin  và  chủng  virus lưu hành (Wong 2005).

Mới đây  người ta  rà soát  lại  bằng chứng  về  hiệu qủa và hiệu lực  của  các vaccin  cúm   trên các  cá thể   từ 65 tuổi trở lên . Các  vaccin  phù  hợp  tốt  sẽ  ngăn ngừa  được nhập viện , viêm  phổi , bệnh hô  hấp ,  bệnh tim  và  tử vong . Tính  hiệu quả ( effectiveness )  khá  hơn   đối với những người già  sống   ở  nhà  dưỡng  lão so với  những  người  cao tuổi  sống trong cọng đồng (Jefferson 2005). Vaccin bất  hoạt  làm  giảm   các đợt tái  vượng  đối với   các  bệnh   nhân   bị  bệnh  phổi tắt  nghẽn (Poole 2006). Vaccin  cúm cũng  có tác dụng  đối với trẻ >2 tuổi   nhưng  hiện không  có  nhiều bằng  chứng  đối với trẻ <2    tuổi (Smith 2006). Vaccin  sống  bơm  vào  mũi   dường  như tốt  hơn là vaccin  bất  hoạt   trong tác dụng  dự phòng cúm .

 

Thuốc kháng virus

Trên  những quần thể  chọn lọc ,  thuốc kháng   virus  có  thể  là  1  tuỳ  chọn hữu  ích   cho  những  ai  không được tiêm  hoặc bảo vệ  không  đầy đủ   bằng vaccin . Tuy  nhiên , cần  phải  nhấn mạnh là sử dụng  thuốc  kháng virus  hiện có  hoàn toàn  không có   nghĩa là thay  thế  được cho   việc tiêm chủng  hàng  năm  được các cơ quan y tế quốc gia khuyến  cáo .

Ứng viên sử dụng thuốc  kháng virus   cho mục đích  dự   phòng ngắn hạn  là  các bệnh   nhân   có  nguy cơ cao  chỉ  mới   được tiêm  chủng  sau khi vụ dịch vừa   bắt  đầu , cũng  như  những người có nguy cơ  cao do tiếp xúc  với người đang   bị cúm  nhưng lại chưa được tiêm chủng  .  Trong  một  số trường  hợp ,  có  thể chỉ định dự phòng khi vụ  dịch  hiện  tại  là do 1 chủng   virus  mà trong  thành  phần  vaccin  không có . Về chi tiết   ,  xin đọc Hoffmann 2006b.

Một  trong 2  nhóm thuốc  hiện có , nhóm  Adamantanes (amantadine, rimantadine)    gần đây chịu    nhiều áp lực  khi người ta  phát  hiện  là  số các virus  cúm  kháng  Adamantane đã  gia  tăng đáng kể   từ 0,4%  năm  1994-1995   đến  12,3%   vào năm 2003-2004 (Bright 2005). Người ta tin rằng  số  ca  kháng thuốc  tăng tại Trung quốc  là do tăng sử dụng Amantadine  bán  không   theo đơn  sau   khi SARS xuất  hiện (Hayden 2006). Tại Mỹ  , 109/120 ( 91%)  virus  cúm A ( H3N2)   được phân lập   trong    mùa  cúm 2005-2006   cho tới   ngày  12/tháng  giêng 2006 , có  chứa  1 thay đổi về AA  ở vị trí  31  của  protein M2  , sự thay đổi này   làm cho  virus kháng  lại amantadine và  rimantadine (CDC 2006, Bright 2006).  Dựa trên   các kết  qủa  này , CDC  ra  khuyến cáo  tạm thời  không sử dụng amantadine và  rimantadine   để điều trị   hoặc  dự  phòng  cúm A  tại Mỹ  trong những tháng còn lại của  mùa cúm 2005-2006. Trong  giai đoạn này , nên chọn  oseltamivir hoặc zanamivir  nếu  có chỉ định điều trị  và dự  phòng cúm .

 

Điều trị  trong vụ  dịch

Đối với các ca  không biến chứng ,  nghỉ  ngơi   và  bù dịch đúng  mức  là    cách điều trị  chọn  lọc   cho đa số thiếu niên  và  người  lớn còn trẻ (Hoffmann 2006b). Kháng sinh  chỉ  nên dành cho  những trường  hợp viêm  phổi  thứ phát do vi khuẩn .

Những  thuốc cũ  như rimantadine và  amantadine , chỉ  có  hiệu quả  đối với virus  cúm A (CDC 2005).  Tuy nhiên , đối với người già , số liệu không có  nhiều ;   thuốc  có  nhiều tác dụng phụ ; và  trong mùa cúm 2005-2006 , CDC  không  khuyến  cáo sử dụng  những  thuốc này ( xem đoạn trước ) .Nếu  Rimantadine   và Amantadine  được dùng , điều quan trọng là phải  làm giảm   sự  xuất  hiện  của các virus kháng thuốc. Vì  thế , nên ngưng  điều trị bằng Amantadine  hoặc Rimantadine   càng sớm càng tốt , cụ thể là  sau 3-5 ngày điều  trị  , hoặc  trong vòng 24-48 giờ   sau khi không còn   các triệu chứng và dấu hiệu (CDC 2005).

Các thuốc  ức chế  Neuramidase mới  hơn   được  phép sử dụng  điều trị   cho    b/n từ 1 tuổi trở lên (oseltamivir)   hoặc từ  7 tuổi trở lên  (zanamivir).  Những thuốc này có   chỉ định   cho  các bệnh nhân mới có triệu  bị cúm  2   ngày  nhưng chưa  có  biến chứng . Thời gian khuyến    cáo  điều trị   cho  cả  2  thứ  thuốc  là  5  ngày .

 

Dự phòng  trong đại dịch

Vấn đề   đối với 1  chủng  virus cúm  mới gây đại dịch  là  hiện nay  không có  chỗ  nào để  trốn mà  không bị  cúm . Hầu  như người nào trước sau gì  cũng bị   nhiễm 1  loại virus  mới , dù  đó  là   người ăn mày   tại Paris  hoặc   là  Tổng thống của  1  nước phương tây  giàu có . Nếu bạn  không  nhiễm  phải virus   trong đợt  đầu của   đại dịch , thì chắc chắn    bạn sẽ  mắc   trong đợt  2 . Và  nếu  bạn  không   nhiễm trong  đợt 2 , thì   bạn sẽ bị  nhiễm   vào 1  trong những  đợt  tới trong tương lai . 

Nếu có   1 chủng  virus cúm mới  gây đại dịch   xuất  hiện gây  bệnh cúm  ở người , mọi  người  cần phải hình thành   một  đáp ứng   miễn kháng thể  bảo vệ   chống lại virus -  đơn  giản   chỉ  vì  virus bị  buộc phải   sống chung  với chúng ta    trong  nhiều năm .Kháng  thể sẽ bảo vệ  phần nào chống  lại chủng virus mới , nhưng  để  hình thành KT , cá thể   cần  phải được hoặc  tiêm chủng  hoặc  bị   nhiễm  cúm .

Đối  với  phần  lớn trong số 6,5 tỉ người  đang sống , sẽ   không có  đủ  vaccin ngay sau khi 1  chủng  gây đại   dịch  cúm xuất hiện . Một   khi 1 chủng virus  mới  được coi như lây  truyền  hữu  hiệu  từ   người sang người , thì  phải cần đến khoảng  6 tháng mới bắt  đầu  sản xuất  được vaccin tương  ứng . Như thế ,  việc cung  ứng vaccin  chắc chắn   là  sẽ  không đủ ,  và cần đến     hàng năm   mới sản xuất đủ  vaccin  cho 6,5 tỉ  con người . Hơn thế nữa , khả năng  sản xuất  chỉ tập trung  tại Úc, Canada, Pháp , Đức , Ý, Nhật , Hà lan , Anh , và Mỹ và  việc phân  phối  vaccin được coi như là do các  nước  sản xuất kiểm soát (Fedson 2005). Ta   có thể tưởng tượng ai là người sẽ  được phục vụ  trước

Vì  thế  , cũng  hợp  lý khi cho rằng đại đa số  dân cư sống  trên thế giới hiện nay  sẽ không có cách  nào tiếp cận   với cả  vaccin lẫn thuốc kháng  virus   trong rất nhiều tháng .

Khi không có vaccin hoặc  vaccin  đến quá  chậm ,  người ta có thể mong  muốn  đưa  ra  được   những  chiến lược   ứng  phó  với tình hình  đại dịch . Đối  đầu  hay lẫn tránh -  sẽ là câu  hỏi   mà  nhiều  người  sẽ  đặt  ra  cho chính mình .

Nếu chỉ  tính đối đầu  1 virus  mới gây  đại dịch   mà  thôi và  hy  vọng sẽ có 1  kết cuộc  vui  vẻ , thì  hãy  bỏ qua  vấn đề     xác định thời  điểm . Thật  vậy ,  chưa có  bằng chứng  nhất  quán  về  thời điểm   thích hợp nhất  để   bị  nhiễm   cúm :

  • Trong  vụ dịch 1918 , đợt  đầu   xảy ra  vào  những tháng mùa  xuân , ít gây  tai  hại  hơn  đợt  sau   xảy ra  vào đợt  mùa thu (Barry 2004). Có lý khi  cho rằng những ai   đã  bị  nhiễm trong   đợt  đầu   sẽ được  bảo vệ  một   phần   trong  đợt  2 . Điều này  phù hợp với  ý kiến cho rằng  càng  nên  đối đầu với  chủng  virus   mới  gây  đại dịch càng  sớm  càng tốt .
  • Tuy nhiên , có  nhiều  số liệu chi tiết  hơn   từ  đợt 2  của    trận dịch 1918    cho thấy điều ngược  lại:  trong đợt   2, nếu người nào càng  nhiễm bệnh càng trể , thì người đó  ít có khả năng tử  vong  , và  bệnh có  khuynh hướng  càng   nhẹ   hẳn đi (Barry 2004). Các đô thị  bị cúm  về  sau  thường  bị thiệt  hại ít  hơn ,   và  các cá  nhân nào  trong   đô thị   bị  dịch tấn công trễ   sẽ có  khuynh hướng   bị  bệnh nhẹ  hơn . Như  thế , những thành  phố  ở bờ  biển  phía  tây nước  Mỹ , bị  dịch tấn công trễ , cho  nên   có tỉ  lệ tử  vong   thấp  hơn   các  thành phố   bờ biển  phía đông ; và  tại  Úc , cho  đến   năm 1919  mới bị  dịch cúm , là  nước  có tỉ  lệ tử  vong   thấp  nhất   trong  số các  nước phát triển (Barry 2004).

Một  hiện tượng   thường  thấy  trong  bệnh  truyền  nhiễm là các tác  nhân  gây bệnh   trở  nên  giảm độc  lực  khi  chúng  phát  triển  trong  quần thể   con người . Điều  này  phù  hợp  với tùy  chọn thứ 2 , tức là  né  tránh khỏi bị  nhiễm  1 chủng virus  cúm  mới  càng lâu càng tốt . Một  lợi điểm bổ sung   của sự chọn  lựa này  là  sau khi  đại dịch  bắt đầu được nhiều tháng , sụ  hổn loạn  ban đầu  mà  chắc chắn  hệ thống  y tế  buộc  phải đối diện  trong 1  vụ  dịch  lớn ,  sẽ  được   giải  quyết ít  nhất   cũng  được  một  phần .

Tùy chọn  cực đoan nhất   để  tránh  khỏi bị  nhiễm cúm là  trốn  chạy tới  một  xó xỉnh  xa  xôi hẻo lánh  trên  trái đất này – một làng   miền  núi  ở đảo Corsica,  trong  sa mạc Libya  hoặc   tận  đảo Samoa  ngoài  khơi Thái  bình dương (Barry 2004).Cách này  xem ra  hiệu quả   nhưng không phải vậy . Nếu  không thể   tránh việc đối đầu   trực tiếp và  không được bảo vệ   với 1  chủng virus  mới ,   thì vẫn còn   một  số khả năng  bảo vệ :  đó là  mặt  nạ ( nhưng  có  phải chỗ  nào cũng có ?  và bảo vệ được  bao lâu ?)  và sự  cách  ly   xã hội ( không vào chỗ đông  người , cố ở  nhà  càng  nhiều càng tốt) – nhưng  điều gì  sẽ xảy ra  nếu bạn  là người  thu tiền  tại 1 siêu thị  ở Paris , hoặc là 1 tài xế lái xe điện  tại London , là thư  ký  tại  1 bưu điện trung tâm Berlin ?    Làm  sao bạn có tiền  nếu  không đi làm  trong nhiều tháng ? Bạn có  thể  trốn   khỏi thế giới này? Bạn có  thể   trốn  khỏi cuộc sống? 

 

Điều trị   trong đại dịch

Chúng ta không biết  liệu  chủng virus cúm  của đại dịch  sắp tới  có còn nhạy cảm  với   các thuốc  kháng  virus  đang có hiện  nay . Nếu đại dịch  này do  virus H5N1  gây ra ,  thì  nhũng thuốc  ức chế Neuramidase  như Oseltamivir  và Zanamivir có thể đóng vai trò  (Moscona 2005).   Nhớ rằng , đa số nhân loại sống trên quả đất không  tiếp cận được  những thuốc  trên.  Thưốc  sẽ thiếu  và  khả  năng   sản xuất   không   thể   dễ dàng tăng  thêm . Ngay cả  vói  những nước đã  dự trữ  Oseltamivir , việc  phân  phối  1 thứ thuốc  vốn đã  thiếu   sẽ  đặt  ra  nhiều  vấn đề  về  đạo đức   trong điều trị . Tại  một  số quốc gia  có sự cách   biệt  giàu nghèo quá  lớn ( nư  một  số  nước châu Phi và Nam  Mỹ , nước Mỹ )  dụ  kiến sẽ  có bất ổn xã  hội .

Kinh nghiệm điều trị  bệnh do H5N1  ở   con người  còn   ít  và    những báo cáo lâm sàng  được công bố   đến   nay   chỉ  dựa trên  một   số  nhỏ  bệnh nhân (Yuen 1998, Chan 2002, Hien 2004, Chotpitayasunondh 2005, WHO 2005, de Jong 2005). Cụ thể  là   liều lượng  và  thời gian  tối ưu    khi điều trị  với Oseltamivir   vẫn còn  chưa rõ   trong  H5N1  , và   dưới đây  là  các  khuyến cáo  sơ  bộ (WHO 2005):

  • Bắt  đầu  điều trị  bằng Oseltamivir  càng  sớm càng tốt .  Do  nhiễm H5N1   vẫn còn  gây tỉ  số tử vong cao , nên chăng  vẫn điều trị ngay cả  đến 8 ngày sau khi  các  triệu chứng  xuất hiện , nếu có  bằng chứng   cho  biết virus đang  tiếp tục  sao  chép  (WHO 2005, de Jong 2005)
  • Xem  xét  tăng  liều  lượng oseltamivir   đối  với ca nặng (150 mg x2 lần  /ngày   cho người lớn ) và  kéo  dài liệu trình (7-10 ngày  hoặc lâu  hơn ) (WHO 2006d)

Mặc dù Oseltamivir   nói chung  được dung nạp tốt , nhất là   các tác dụng phụ  tiêu hóa  có thể tăng với liều   cao hơn , đặc biệt khi  cao hơn 300mg/ngày (WHO 2006d). Đọc Hoffmann 2006b.để   rõ thêm .

 

Xử trí  toàn cầu

Khi có   1 vụ bộc  phát  cúm xảy ra , việc  xử  lý khá rõ ràng  đối với  1 trận dịch  , nhưng  đối với đại dịch thì  quả là  còn  lúng túng  .

 

Xử lý vụ dịch

Mấu chốt  của việc can thiệp  y    học   trong   những năm giữa 2  đại dịch  là tiêm chủng ( xem tóm tắt  tại CDC 2005). Do virus  cúm biến  dị  luôn  luôn , cho nên thành phần vaccin cần  phải được  xem lại trên cơ  sở  mỗi  năm . Việc  sản  xuất vaccin là  1  qui trình được tổ chức  kỷ   lưỡng  :   trong  suốt  cả  năm ,  các trung tâm  giám sát   cúm  tại 82 quốc gia trên thế  giới theo dõi những  chủng   virus cúm lưu hành  và quan sát  các xu hướng . Sau đó  WHO sẽ xác định   chủng  nào có nhiều khả  năng giống   với   các chủng  sẽ lưu hành  trong   mùa  đông năm tới , và  các  nhà sản xuất  vaccin  sẽ bắt   đầu   sản xuất .Quyết  định  thành phần  của “ coctail “ sắp tới  được đưa ra  hàng năm  vào tháng 2    đối với mùa đông tiếp theo  ở bắc bán cầu (WHO 2006b) và   vào tháng 9   cho  mùa đông   tiếp theo  ở nam bán  cầu ( chi tiết  , xin đọc Korsman 2006  , hình  đọc  ở http://influenzareport.com/link.php?id=15).  Dự   đoán   về những thay đổi tiến  hóa   của hemagglutinin virus   không phải là điều dễ  dàng   và  dễ thành công .  Trong  nhiều năm , khi  chủng dự  kiến  không  phù  hợp  với chủng  đang lưu hành thục tế,  thì mức  bảo vệ của  vaccin  cúm chỉ đạt   khoảng  30% .

 

Xử  lý đại dịch

-Xem thêm  Reyes-Terán 2006 và  WHO 2006c -

Các đại dịch cúm lớn  ít khi xảy ra   và  là  các   biến cố không  dự   đoán được .Xử  lý những tình  huống chưa hề xảy ra  đòi hỏi phải có sự  đánh  giá tầm  quan trọng   của vấn đề đang  nằm  ở phía trước . Tác  động đối với sức  khỏe con  người rất thay đổi và  được  biểu kiến  bằng :

  • Số  người  bị  nhiễm
  • Số người bệnh có triệu chứng
  • Số  người  nhập viện 
  • Số  tử  vong .

Người  ta thường cho rằng  trong năm đầu  của trận đại dịch sắp tới  sẽ có 2 tỉ người  bị   nhiễm  chủng  virus mới và một nửa  trong số này  sẽ có triệu chứng .Kém chính xác hơn là con số ước tính  số n/n  cần  nhập viện  và số  tử  vong . Trong suốt  các vụ dịch 1957 và 1968 , số chết thêm  được phỏng tính  là  1 triệu  trường  hợp cho mỗi vụ . Ngược  lại ,  người ta cho rằng  có  đến  50 triệu  người   đã chết trong  đại dịch 1918. Số chết thêm  trong  những  trận đại dịch gần đây   thay đổi từ 26  đến 2777/100 000  dân ( Bảng  2) . Điều chỉnh  theo số   dân   thế  giới hiện nay , những  con số  này  sẽ lên từ  1,7 đến 180 triệu   ca tử   vong .

Bảng  2: Số chết  do các đại  dịch  trong thế kỷ  20  và dự phóng  cho đại  dịch   sắp tới  *

 

Dân số

Số  chết

Tính  theo  100,000 dân

1918

1.8 tỉ

50 triệu

2,777

1957

3.8 tỉ

1 triệu

26

1968

4.5 tỉ

1 triệu

27

Sắp tới

6.5 tỉ

1.7 triệu

26

Sắp tới

6.5 tỉ

180 triệu

2,777

Theohttp://www.census.gov/ipc/www/world.html+ http://Influenzareport.com/link.php?id=20

Tại các  quốc gia như Pháp , Tây ban nha  và Đức , số chết  hàng năm  do  mọi nguyên nhân  vào  khoảng 900  ca  tính trên 100 000 dân . Vì  thế  1 đại  dịch  tai hại ,  trong  vòng chỉ   có  vài tháng  , sẽ  gây số chết   nhiều gấp 3 lần  so với số bình thường xảy ra  trong cả năm . Thật vậy , sự  xáo trộn về  xã hội  và kinh tế  sẽ  xảy ra  tại tất  cả  các  quốc gia  ở  nhiều mức độ khác  nhau .  Trong một   thế  giới  với qui mô truyền  thông  đại chúng  quá sẵn sàng như  hiện nay   trong tình hình  này  chắc chắn sẽ  tương tự  như  các  kịch  bản thời chiến .Ngược  lại , đại dịch nhẹ  tương tự  như năm 1968  sẽ qua đi hầu  như lặng lẽ và không để lại  tác động nào đáng kể    đối với  hệ  thống y tế  quốc gia  và   nền  kinh tế  thế giới .

Điều  lo  ngại   là thế giới  sẽ  trải qua  1 kịch  bản   giống  như  năm 1918   dựa trên nhận xét là  chủng H5N1 đang  lan rộng   hiện  thời lại  có cùng những  đặc trưng phiền toái  của virus  gây đại dịch 1918 (Taubenberger 2005).  Tuy nhiên , nếu  H5N1 là  virus  ứng viên  cho đại dịch  cúm sắp đến  gây nhiều thiệt  hại,  vậy thì tại sao  chủng này  chưa   có được  khả năng lây lan   dễ  dàng từ  người sang người ? Trong  những  năm qua , H5N1   đã  có  đủ  thời gian   và cơ hội   để  biến dị   thành  1  chủng gây đại dịch . Vậy thì tại sao chúng chưa có  khả   năng này ? Và  nếu   gần  10 năm  qua  chúng  không làm được ,  thì tại sao   chúng  sẽ  đạt được trong tương lai ? Thật ra   trong  số 16 nhóm  phụ H , chỉ có  3  nhóm ( H1, H2  và H3 )  được   biết   là  gây  đại dịch (1918, 1957, 1968, và  có lẽ  1889 [Dowdle 2006]), và  thậm chí  có giả thiết   cho rằng  các  virus H5  vốn   không có   khả năng   lây truyền  hữu  hiệu  từ người  sang  người . Liệu  một ngày kia  chúng ta phát hiện rằng  các virus H5  không phù  hợp   với các đại dịch cúm  ở  người,  bởi vì không phải tất cả  các phân typ đều  có thể tái   tổ hợp  để  hình  thành 1  chủng  có chức năng  gây đại dịch ở người ?  Chúng ta  không biết được .

Không  kể   những biến dị  từng  bước  làm thay đổi   1 virus  cúm chim   trở thành  1  virus cúm người , tái tổ  hợp   là  cách thứ 2  để  sinh  ra những chủng  mới gây  đại dịch . 2  đại dịch đã  được  hiện tượng  này kích  phát  đã  xảy  ra vào năm 1957 và 1968.  Cả 2  đều tương đối nhẹ  và  về  cơ bản khác  với  những gì   đã xảy ra  vào năm 1918 .Hiện có  một  số  bằng  chứng sơ  bộ  trên thực  nghiệm   cho thấy  những  tái  tổ  hợp   của   virus 1918   có  thể ít độc tính   hơn là  dạng   diễn đạt ( expression )   kết hợp của tất cả  8   gien của virus  1918 (Tumpey 2005).Phải chăng  điều  này có  nghĩa  là các đại dịch đi    từ   các  biến  cố  tái tổ hợp  của  1 virus   ở  người  và  1 virus ở chim  lại nhẹ  hơn  so với đại dịch   do 1 virus  tích  tụ dần dần  những  biến dị  để  rồi “  di cư “ từ  thủy cầm  sang   ký chủ  người ?  Chúng ta    cũng  không   rõ.

Cũng  có  thể  là tai  họa   kiểu  năm 1918  sẽ không  bao giờ  xảy ra . Nhưng  đại dịch cúm  năm 1918  đã  từng   xuất hiện ,   và  như thế   lên  kế  hoạch tốt  có nghĩa là chuẩn  bị  ứng  phó  cho  điều  xấu  nhất . Bởi vì ta  không thể  dự  đoán  liệu  đại dịch  sắp tới   có  gây  ra 20  hoặc 2000  tử  vong  trên  100 000 dân   hay không , cộng đồng  quốc tế nên chuẩn bị  cho con số  2000. Có  3 phòng tuyến   phòng vệ  đó là  ngăn  chặn , thuốc  và  vaccin.

 

Ngăn  chn

Có khả  năng ngăn chặn  và loại  trừ  1 chủng  virus  cúm  gây  đại  dịch  mới  chớm  tại   ngay  điểm xuất  phát được  bằng  cách kết  hợp  dự  phòng bằng  thuốc kháng virus   và các biện pháp  cách ly   xã hội (Ferguson 2005, Longini 2005). Về mục  đích  này , mới đây WHO   đã  bắt đầu   xây dụng  1 cơ số dự trữ thưo61c quốc tế gồm  3   triệu  liều  thuốc kháng virus  sẽ được cấp phát   đến tận vùng  có  đại dịch  cúm  mới chớm (WHO 20000824).

Nếu 1  đại dịch không thể   bị  ngăn chặn  sớm  khi  mới có bộc  phát ,  thì phải can thiệp  nhanh  để  ít   nhất cũng  làm  chậm  bớt sự lan rộng   và  để  dành thời gian quí báu .  Đã    xây dựng được  các tiêu chí  chính   của  chiến  lược   này  (Ferguson 2005). Tuy nhiên , ta cũng chưa   biết  đến chiến  lược tối  ưu    để  sử dụng    thuốc  kháng virus  trong dự trữ ,  bởi vì  chưa  bao giờ trước đây có  ai thử  ngăn chặn  1  đại dịch  cúm   mới  hình thành  ngay tại nơi phát sinh .

 

Thuốc

Một  khi  đại dịch  xảy ra – và  vaccin chưa  có đủ -  thì  các đáp ứng  quốc gia   chỉ  dựa vào   nguồn thuốc  kháng  virus   có  sẵn . Do  câu  vượt  cung ,  việc  dự trữ  thuốc  kháng virus , dù  dưới dạng   capsule    hoặc dưới hình thức  thành phần  hoạt tính ,  được một số chính phủ coi như là   phương án khả  thi  .

Việc bàn  luận  nên  chọn  thuốc  nào  để dự trữ vẫn còn chưa  dứt  khoát .  Co tới nay , thuốc  chọn để  dụ trữ là  thuốc  ức chế  Neuramidase , chủ yếu  là Oseltamivir . Gần  đây, sau khi có những  phân lập kháng Oseltamivir   trong  các trường  hợp  nhiễm H5N1 nặng , thì  những thuốc kháng virus mà   chủng  khác Oseltamivir  còn  tác dụng , mới được đưa  vào  danh mục   các thuốc   điều trị  cúm A (H5N1)  (de Jong 2005) – tức là  thuốc  zanamivir.

Giá trị của thuốc   thuộc nhóm  adamantanes trong  dự trữ thuốc  còn  chưa  rõ . Các phân lập H5N1 lấy từ  các  bệnh nhân ở Trung  quốc  năm 2003   và   từ  1  dòng  của  nhóm  virus  H5N1  ở người và chim   tại Thai lan , Việt  nam   và Cambodia   đều kháng  với adamantanes (Hayden 2006).  Tuy  nhiên , các phân lập  được thử thuốc  lây   từ  các hủng lưu hành   gần đây  tại  Indonesia , Trung quốc , Mông cổ , Nga .  Và tại Thổ  nhĩ kỳ  dường  như còn nhạy với Amantadine  (Hayden 2005).

Đối với  tác động  kinh tế ,    có  một  số  bằng chứng cho thấy  ngay cả  việc  dự trữ những   thuốc  ức chế Neuramidase  đắt tiền   cũng   có  thể  đạt  hiệu  qủa  kinh tế    trong việc  điều trị  b/n  và ,  cho cả   việc   dự phòng  sau  phơi  nhiễm  đối với  các  trường  hợp tiếp  xúc  gần  ,  nếu  có  đủ  dự trữ  (Balicer 2005).  Khi so sánh  các chiến lược   dự trữ  những thuốc trên  để điều trị  và dự  phòng   cúm tại Singapore ,  thì  chiến lược  -chỉ  dành –cho- điều- trị   đạt  được   những  lợi ích  kinh tế tối  ưu :  dự  trữ   thuốc  kháng virus  dành cho 40%   số dân   sẽ  cứu được  khoảng 418  mạng sống   và  tiết  kiệm được  414  triệu  USD ,   với chi  phí  là 52, 6 triệu USD   cho  mỗi chu kỳ   lưu kho   của  số thuốc dự trữ .  Dự phòng  đem  nhiêu lợi  ích về  mặt  kinh tế  đối với   các tập thể   nhỏ có  nguy cơ cao ,  là  nhóm chiếm đến 78% tử  vong ,  và đối với đại dịch  khi tỉ số tử vong > 0.6 %. .Dự  phòng   cho đại dịch  với  tỉ số  chết/mắc  5%  sẽ  cứu được  50 000  mạng  sống  và   tiết kiệm được 81 tỉ USD (Lee 2006).

Khi đại dịch nổ ra ,  những  nước nào   chưa có dự trữ thuốc kháng virus    chắc chắn sẽ không  thể nào  mua được    thuốc  dự trữ mới . Trong  bối cảnh này , có ý  kiến đề xuất  chính phủ  nên  cho phép  các  nhà sản  xuất  trong nước  sản  xuất thuốc  theo  tên danh pháp theo các  luật  bản  quyền  quốc  nội   hoặc  cho  nhập với giá  vừa phải từ các  nhà  sản  xuất  theo  tên gốc của thuốc(Lokuge 2006). Tại châu âu ,   một  số chính phủ  cố  dự trữ thuốc ức chế Neuramidase  là Oseltamivir    cho 25%  số dân . Con số  liều điều trị   cần có để đạt   được  mức độ “ bao  phủ  “ này  căn cứ vào liệu trình cơ bản 75mg x2 lần   / ngày x 5 ngày .  Tuy nhiên , nếu  tăng liều gấp đôi và  kéo dài thời gian điều trị   cũng  gấp đôi (WHO 2005, WHO 2006d)  thì  dự trữ  dành cho 25% số dân theo   kế  hoạch , sẽ    bị  cạn  rất mau   so với dự tính .  Về chi tiết điều trị   cúm , xem Hoffmann 2006b.

 

Vaccin

Thật là lý tưởng  nếu   có ngay  6,5 tỉ liều   vaccin  ngay vào ngày hôm sau   đại dịch xảy ra ;   Ngoài ra  ,ta còn cần 6,5 tỉ  bơm tiêm   để    tiêm  vaccin ; và cuối cùng ,  chúng ta cần phải có   một  số lượng  vô hạn   các nhân viên y tế  để tiêm vaccin

Chúng ta  không   sống trong thế giới lý tưởng  đó .  Hiện nay , thế giới  chỉ  có khả năng  sản xuất 300   triệu liều vaccin tam  liên/năm  ,  đa  số  là  do 9 nưóc sản  xuất (Fedson 2005). 300 triệu liều vaccin   tam liên   tương ứng với 900 triệu liệu vaccin đơn giá , đủ  để  tiêm chủng cho 450 triệu người  tiêm  mũi đầu tiên   và  1  mũi  bổ sung – nếu vaccin H5N1  đủ  hiệu  lực sinh   miễn dịch …

Các vaccin cúm   hiện  nay được bào chế  từ  phôi gà ,  là một  qui trình   được   xây dựng trên 50  năm qua (Osterholm 2005). Một  ngày kia  ,  các kỹ thuật  mới   có thể phát triển nhiều  vaccin  nữa (Palese 2006).  Một vaccin  mà người ta  mơ  ước  có khả   năng  bảo vệ  rộng  cho tất cả   các phân typ cúm A (Neirynck 1999, Fiers 2004, De Filette 2006), nhưng tất  cả  các  vaccin trên    hiện còn  đang  thử  nghiệm  và còn  phải chờ  nhiều năm  nữa   mới đưa ra  sản xuất .

 

Phân phối

Khi cung  ứng  thưốc  và  vaccin   còn hạn  chế ,  thì  các nhà  quản lý  y tế   phải quyết định ai  sẽ là người  sẽ tiếp cận thuốc  và   vaccin .  Ai sẽ là  người được nhận trước vaccin  và thuốc kháng  virus  ,vốn đã thiếu  : người trẻ  hay  người già  ? (Simonsen 2004)? Nếu  sử dụng tiêu chuẩn   để đo mức độ   hiệu qủa   của  1   can thiệp y  học  là “ số  ca chết    tránh được “ ,  thế thì có lẽ  người  già  được ưu tiên -  giả sử rằng  họ   có  thể sản  xuất  đủ  kháng thể  đáp ứng   với vaccin    của chủng  gây đại dịch . Nhưng nếu  điều ta quan tâm là  làm giảm đến  mức thấp nhất  số năm  sống mất  đi ( the years-of-life-lost ) ,  thế thì  nên  dành  vaccin cho người trẻ  và   trung niên (Simonsen 2004).

Chính phủ Úc   thừa  nhận   rằng , khi đại dịch  nổ ra ,  dự  trữ  thuốc của  họ  sẽ  không  đủ   cho nên   chỉ dành  cho   danh sách  phân phối   được giữ  kín (Lokuge 2006).  Đ1o là  những ai ?  Thầy thuốc , lính cứu  hỏa , cảnh sát – hoặc các chính khách  hoặc  những VIP  khác ?  Các  chuyên gia  thúc  dục cần phải có  1  qui định chung  xác định nhóm  ưu tiên   trước khi đại dịch  nổ ra  và  phương thức  này  nên được  nhất  trí  trước  và  phải     mềm dẻo   để thích  ứng với đúng  mức độ của  thảm họa đang  xảy ra (Simonson 2004).

 

Kết luận

Những   tin tức tốt  từ  công trình nghiên cứu  dịch tễ  học  là  các  đại dịch  đã  qua  đều   có   các dấu  hiệu  cảnh báo .  Vào mùa  xuân  năm 1918 , 1 đợt  đại dịch   xảy ra 6 tháng trước  khi đợt   thứ 2  gây chết chóc  xảy ra  vào mùa thu (Olson 2005).   Virus  cúm H5N1 châu Á  có đặc trưng là  đầu mùa  hạ  năm 1957 , nhưng  số chết  cao ở Mỹ chỉ  xảy   ra   vào tháng 10 – và     vào năm 1968 , đợt  đại dịch gây tử vong ở châu Âu   đạt  đến đỉnh 1nam sau   khi chủng virus  gây  đại dịch  đến  châu lục  này lần đầu (Simonson 2004).

Các nghiên cứu  dịch tễ  học về  những  đại  dịch  trong thế kỷ 20 giúp chúng ta  hiểu  hơn về  những gì  có   thể  xảy ra với đại dịch cúm  sắp tới (Simonson 2004):

  • Khó  mà dự  đoán  được con số tử  vong ,  nhưng  có  nhiều   khả năng  sẽ chuyển sang tuổi  trẻ hơn  và  tuổi dưới 65  sẽ chiếm tỉ lệ  cao  trong những trường hợp tử  vong đó .
  • Đại dịch cúm  không phải  bao giờ  cũng  giống  như  1 cơn  bão   đột  ngột, sau đó  là trời  quang mây tạnh  . Thay vào đó , tỉ số tử vong  vẫn  còn tiếp  tục cao trong nhiều năm – đó là thời gian mà  1 vaccin hữu hiệu  vẫn  còn phải  sử dụng  nhiều .
  • Trong  tất  cả  3  trận đại dịch  của  thế kỷ 20 , phần  lớn  các trường  hợp tử  vong có liên quan   đều  xảy ra  từ  6  tháng đến 1 năm  sau khi  chủng virus  gây đại dịch xuất hiện ,  cho   thấy rằng  sự giám  sát  chặt chẽ và đúng lúc  về tỉ  lệ tử  vong theo  lứa  tuổi  và  chủng  virus  cúm  mới  có thể giúp cho ta đủ  thời gian  sản xuất  và  phân  phối   vaccin và  thuốc kháng virus   để dự  phòng   khá  nhiều  , nêu   không nói  là phần lớn ,  con số tử vong này .

Trận đại dịch tiếp   sẽ đến , nhưng  chúng ta  không  biết  khi   nào . Chúng ta cũng không biết  mức độ  trầm  trọng như thế   nào . Liệu  nó có  nhẹ  như 2 trận đại dịch  vừa qua  vào năm 1968  và  1957, khi chủng  virus  mới gây đại dịch là  kết  quả   của sự tái tổ hợp  những chủng  của người đã  có từ trước và 1  chủng cúm  chim ? Hoặc  nó sẽ gây nhiều tai   họa  như đại dịch 1918 ?

Chỉ có tương lai   trả  lời . Chúng ta  cứ sẵn sàng  !

 

 Links

Influenza. Special Issue of the Journal of Emerging Infectious Diseases, 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/contents_v12n01.htm

Pandemic Influenza: Confronting a Re-emergent Threat. Special Issue of the Journal of Infectious Diseases, 1997. http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/contents/v176nS1.html

 

Interviews

Interview with Dr. Jeffrey Taubenberger. Spanish and avian flu pandemics. Nature Podcast, 6 October 2006 - http://www.nature.com/nature/podcast/v437/n7060/nature-2005-10-06.mp3

Interview with Dr. Frederick Hayden on antiviral resistance in influenza viruses. 23 February 2006 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/8/785/DC1

Interview with Dr. Anne Moscona on the clinical implications of oseltamivir resistance. 22 December 2005 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633/DC1

Interview with Dr. Michael Osterholm on preparing for an influenza pandemic. 5 May 2005 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839/DC1

 

© http://vietsciences.free.fr  và http://vietsciences.org Võ Văn Lượng