Hầu như ngày nào chúng ta cũng đều nghe qua một yếu tố nào
đó có liên quan đến ung thư. Có tủ lạnh trong nhà, mặc
soutien, tóc màu vàng, ở gần đường điện cao thế, sở hữu điện
thoại di động, nghiện cà phê, ăn nhiều thịt nướng, v.v… đều
từng được “tố cáo” là có liên quan đến ung thư. Thật ra,
danh sách trên còn rất dài và nhiều đến độ chúng ta ăn bất
cứ thực phẩm nào cũng đều dính dáng đến ung thư! Trong vụ
nước tương đen mà công chúng quan tâm hiện nay, đã xuất hiện
khá nhiều thông tin trái ngược nhau. Trả lời phỏng vấn của
phóng viên, một bác sĩ chuyên về ung thư ở Thành phố Hồ Chí
Minh cho biết “3-MCPD là chất có thể gây bệnh ung thư trên
chuột như: ung thư tinh hoàn, ung thư vú, ung thư da bìu và
ung thư thận.” Hai chữ “có thể” đó rất quan trọng, vì nó
nói lên tình trạng bất định của kiến thức y khoa. Tuy nhiên,
sự bất định của kiến thức y khoa lại mâu thuẫn câu trả lời
mà bệnh nhân muốn biết về tác hại: có hay không. Chúng ta
cần phải nhận thức rõ về tác hại của các hóa chất (không chỉ
3-MCPD) và nguy cơ ung thư để tránh những hiểu lầm có thể
dẫn đến những hành động cảm tính không cần thiết.
Hai chữ “ung thư” thường gieo vào công chúng một nỗi sợ hãi,
bởi vì trong cách hiểu của nhiều người, đó là một căn bệnh
kinh tởm. Ngay cả trong giới bác sĩ cũng sợ hãi ung thư.
Tôi còn nhớ trong một seminar bàn về các bệnh nan y, diễn
giả trình bày vấn đề bệnh tim mạch, loãng xương, đái tháo
đường bằng những hình hoạt họa nhằm mục đích khuyến khích
quần chúng thường xuyên tập thể dục, ăn uống điều độ, giảm
lượng chất béo trong cơ thể để giảm nguy cơ bị bệnh tim. Có
nhiều hình hoạt họa làm cho cử tọa cười thoải mái, và buổi
giảng làm nhiều người hài lòng. Nhưng khi qua đến phần ung
thư thì phòng họp im phăng phắc, chẳng thấy ai cười; ai cũng
tỏ vẻ rất quan tâm.
Trong chúng ta, ai cũng nghe qua bệnh ung thư hay biết một
người nào đó bị ung thư. Một người dượng tôi qua đời vì
bệnh ung thư phổi. Ba tôi bị ung thư tiền liệt tuyến nhưng
ông qua đời vì bệnh tim mạch. Một người bạn tôi quen biết
bị ung thư vú. Nhìn qua nhìn lại, chúng ta thấy có khá
nhiều người là nạn nhân của ung thư, và có lẽ vì thế hai chữ
“Ung thư” có một lực ngầm nào đó rất đặc biệt làm cho người
ta phải ngán sợ. Đó là một bệnh có độ cảm tính rất cao.
Người ta cho rằng đó không phải là một bệnh đáng đùa như
bệnh tim được. Vì thế, cũng là tự nhiên thôi, khi chúng ta
tìm mọi cách để tránh nó. Nguyên tắc “phòng bệnh hơn chữa
bệnh” rất phù hợp với bệnh ung thư.
Ung thư là bệnh có nhiều nguyên nhân trực tiếp và gián
tiếp. Nguyên nhân trực tiếp là qui trình sản xuất và tái
sản xuất của tế bào bị rối loạn, dẫn đến một cơ phận trong
cơ thể bị hư hỏng một cách tuyệt vọng. Tế bào phát triển
nhanh nhưng “mất trật tự”, và lan sang các cơ phận khác
trong cơ thể, và cuối cùng “ăn sống” cơ thể làm cho cơ thể
phải chết. Hoạt động sản xuất và tái sản xuất của tế bào
chịu sự điều khiển của gien. Cho đến nay, ngoài vài trường
hợp ung thư vú và ung thư phổi, những bệnh mà giới khoa học
đã tìm ra vài gien (như gien BRCA1, BRCA2 và vài gien mới
phát hiện trong tháng qua), phần còn lại chúng ta vẫn không
biết các gien này là gì và ở đâu. Một cách để “đo lường”
mức độ ảnh hưởng của gien hay biết được tín hiệu của gien là
xem xét trong gia đình có thân nhân nào từng bị ung thư hay
không (giới y khoa gọi là “tiền sử gia đình”).
Nhưng gien không hoạt động một mình, mà chịu sự
chi phối của các yếu tố môi trường và hormone. Nói cách
khác, gien chỉ kích hoạt gây ung thư khi bị phơi nhiễm với
một yếu tố môi trường nguy hiểm nào đó. Yếu tố môi trường ở
đây bao gồm thói quen ăn uống, thuốc lá, bia rượu, vận động
cơ thể, môi trường làm việc, mức độ phơi nhiễm với các hóa
chất trong cuộc sống, v.v… Do đó, các nguyên nhân gián tiếp
gây ra ung thư là các yếu tố môi trường và hormone. Có
nghiên cứu ước tính rằng khoảng 95% các trường hợp ung thư
mà bác sĩ điều trị là do các yếu tố môi trường gây ra, và
gien là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp ung thư.
Thật ra, ước tính như thế cũng quá đơn giản, vì khó mà qui
bao nhiêu trường hợp ung thư do gien và bao nhiêu do môi
trường, trong khi chúng ta chưa biết gien nào là “thủ
phạm”. Tại sao những người có tiền sử gia đình ung thư
nhưng lại không bao giờ mắc bệnh ung thư? Tại sao một số
người không bao giờ hút thuốc lá lại bị ung thư? Chúng ta
không có câu trả lời dứt khoát, mà chỉ có thể đặt giả thiết
để giải thích vấn đề. Giả thiết đặt ra là do sự tương tác
giữa gien và môi trường. Theo giả thiết này, người có tiền
sử gia đình mắc bệnh ung thư (tức có khả năng người đó mang
trong người gien có hại) nhưng vì môi trường sống có lợi,
cho nên người đó không mắc ung thư. Một người không bao giờ
hút thuốc lá có thể bị ung thư vì người đó mang trong người
gien nguy hại hay bị phơi nhiễm một yếu tố nguy cơ khác.
Theo giả thiết tương tác này, phần lớn ung thư chỉ xảy ra
khi đối tượng hội đủ hai điều kiện có nhiều gien (không chỉ
một gien) nguy hại và sống trong một môi trường với nhiều
yếu tố (không phải chỉ một yếu tố) nguy hiểm. Tuy nhiên,
mối ảnh hưởng tương tác giữa gien và môi trường đến ung thư
là một câu hỏi lớn, một bí ẩn khoa học, mà cho đến nay, vẫn
chưa có ai có giải đáp thỏa đáng.
Chính vì sự bất định của khoa học như thế, nên
không ai dám phát biểu dứt khoát rằng ăn nhiều nước tương
đen chứa chất 3-MCPD, hay hút thuốc lá, hay uống rượu bia sẽ
gây ung thư. Người nào nói như thế là thiếu thành thật tri
thức, hay không biết mình nói gì. Nhưng chúng ta có thể nói
rằng trong những người hút thuốc lá nhiều có nhiều người bị
ung thư hơn trong nhóm người không hút thuốc lá. Nói cách
khác, nguy cơ mắc bệnh ung thư ở những người hút thuốc lá
cao hơn nguy cơ mắc bệnh ở những người không hút thuốc lá.
“Nguy cơ” là cụm từ rất quan trọng trong phát biểu trên.
Nguy cơ là chữ xuất phát từ thuật ngữ risk trong
tiếng Anh. Nguy cơ là một khái niệm toán học có liên quan
mật thiết đến xác suất. Có thể lấy một ví dụ sau đây để
minh họa cho khái niệm nguy cơ trong y tế. Chẳng hạn như
trong một cộng đồng cư dân gồm 1000 người, có 20 người bị
bệnh ung thư. Chúng ta có hai cách phát biểu về qui mô này:
cách thứ nhất là dùng con số phần trăm: Tỉ lệ bệnh ung
thư trong cộng đồng là 2 phần trăm; cách thứ hai là dùng
tỉ số khả dĩ (likelihood ratio) bằng cách lấy số
người bị ung thư chia cho số người không bị ung thư: 20 /
980 = 0,082 (tỉ số khả dĩ bị ung thư là 0,082). Tỉ số khả
dĩ càng cao, xác suất bị ung thư càng cao. (Chú ý: nếu tỉ
số này là 1, điều đó có nghĩa là xác suất bị ung thư là
50%). Nói tóm lại, nguy cơ ở đây chính là xác suất, là tỉ
lệ, là phần trăm.
Như vậy, nguy cơ là tần số một sự kiện xảy ra.
Chẳng hạn như nếu tôi nói “Nguy cơ mà bạn bị ung thư là
0,10 hay 10%” thì điều đó có nghĩa là trong 100 người
như bạn, có 10 người bị ung thư, nhưng tôi không biết bạn có
phải là một trong số 10 người đó hay không. Nói cách khác,
nó là một con số áp dụng cho một quần thể, chứ không phải
cho một cá nhân. Ấy thế mà câu phát biểu đó dùng cho một cá
nhân! Do đó, có người cho rằng một phát biểu như thế hoàn
toàn vô nghĩa, bởi vì một cá nhân là chỉ 1 cá nhân, mà 1 cá
nhân thì không có mẫu số.
Cách hiểu về nguy cơ hay xác suất như vừa trình
bày trên là cách hiểu theo trường phái xác suất dựa vào tần
số (frequentist school of probability). Một định nghĩa xác
suất thứ hai được đề xuất từ thế kỉ 17 là trường phái xác
suất chủ quan (subjective probability). Theo trường
phái này, xác suất là một diễn đạt cá nhân. Chúng ta sử
dụng xác suất hàng ngày nhưng không để ý. Chúng ta vẫn
thường nói “Hôm nay chắc trời mưa quá”, hay “Tôi
thấy anh hình như bị cảm lạnh”. Đó là những cảm nhận cá
nhân về một sự kiện, một tình trạng, nhưng là những cảm nhận
bất định, không chắc chắn. Cách phát biểu như trên là một
cách diễn đạt mối liên hệ của một cá nhân đối với một sự
kiện, nó không phải là một đặc tính khách quan của sự kiện.
Chính vì thế mà có người đề nghị chúng ta nên nói “xác
suất về sự kiện” (probability for an event), chứ không
nên nói “xác suất sự kiện” (probability of an
event). Do đó, theo trường phái chủ quan này, xác suất, là
một số đo về sự bất định (degree of uncertainty), hay
một số đo về mức độ tin tưởng (degree of belief).
Quay trở lại câu nói “Xác suất mà bạn bị ung thư là 10%”,
theo cách hiểu này, là một cảm nhận chủ quan của cá nhân
người phát biểu đến bệnh nhân. Không có cách gì để chứng
minh câu phát biểu đó đúng hay sai (ngoại trừ xác suất là 0
hay 1).
Christiaan Barnard là nhà giải phẫu đầu tiên
ghép tim (heart transplantation) trên thế giới. Ông thuật
lại một câu chuyện mà tôi thấy cần phải viết ra đây để bàn
về nguy cơ và xác suất. Bệnh nhân thay tim đầu tiên trên
thế giới của Barnard là Louis Washkansky. Khi được đưa vào
phòng giải phẫu, Washkansky đang say mê đọc sách trên giường
như không để ý gì đến một sự kiện lịch sử y khoa sắp xảy
ra. Barnard vào phòng giải phẫu, tự giới thiệu với
Washkansky, và giải thích tường tận rằng ông sẽ cắt bỏ trái
tim bệnh của Washkansky và thay vào đó là một trái tim mới
lành mạnh hơn. Barnard nói thêm: ông sẽ có cơ may
bình phục (there is a chance that you can get back to
normal life again). Washkansky không hỏi cái cơ may đó là
bao nhiêu, không hỏi ông có thể sống bao lâu nữa, mà chỉ nói
“tôi sẵn sàng” và quay lại tiếp tục đọc sách! Barnard cảm
thấy rất lo âu và bối rối, bởi vì Washkansky rõ ràng không ý
thức được rằng đây là một sự kiện quan trọng trong đời của
chính ông mà còn là một sự kiện lịch sử trong y học. Nhưng
bà vợ của Washkansky hỏi: “Cơ may mà bác sĩ nói là bao
nhiêu?” Barnard trả lời: “80 phần trăm”. Mười tám ngày sau
cuộc giải phẫu, Washkansky qua đời. Ở đây, con số 80% phản
ánh một độ tin tưởng, một cảm nhận cá nhân của bác sĩ
Barnard. Trong quan niệm chủ quan, những bất định chính là
những nguy cơ (risk). Câu trả lời 80% thành công là
một cách nói gián tiếp rằng nguy cơ thất bại là 20%. Nguy
cơ 20% này chính là nguy cơ tử vong cho Washkansky.
Quay lại mối liên hệ giữa nước tương đen có chứa
chất 3-MCPD và ung thư, cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có
bằng chứng 3-MCPD trực tiếp gây ung thư, nhưng chúng ta có
bằng chứng cho thấy chất 1,3-DCP (được hình thành từ chất
3-MCPD) làm đột biến gien trong chuột và gây ung thư. Nhưng
không phải chuột nào ăn nhiều chất 3-MCPD đều bị ung thư.
Thật ra, tỉ lệ mắc bệnh ung thư trong nhóm chuột ăn nhiều
chất 3-MCPD cao hơn nhóm chuột không ăn chất 3-MCPD cao hơn
chỉ 40%, và ngay cả con số này cũng còn nhiều bất định vì số
lượng chuột sử dụng cho thí nghiệm chỉ trên dưới 10 con.
Tuy có hạn chế về phương pháp, bằng chứng vẫn là bằng
chứng. Vấn đề đặt ra là chúng ta nên hiểu và diễn dịch bằng
chứng này như thế nào? Đây là một vấn đề mang tính triết lí
khoa học và y đức.
Chuột không phải là con người. Một loại thuốc có thể chứng
minh là an toàn trên chuột không có nghĩa là nó sẽ an toàn
trong con người, và ngược lại. Tương tự, nếu yếu tố nào đó
gây ra ung thư trong chuột không có nghĩa là nó sẽ gây ra
ung thư ở con người. Suy luận từ những kết quả thử nghiệm
trên chuột cho con người là một suy luận nguy hiểm. Chính
vì thế mà các nghiên cứu trên chuột hay trong ống nghiệm
được y khoa đánh giá là những nghiên cứu có giá trị thấp
nhất, vì độ tin cậy thấp nhất trong các nghiên cứu y học.
Chúng ta không thể khái quát hóa những quan sát trên chuột
sang con người. Nhưng trong thực tế, tiến hành thử nghiệm
trên con người rất khó, có khi không thể làm được vì lí do y
đức. Thử tưởng tượng xem: nếu chúng ta cho 1000 người ăn
nửa lít nước tương có chứa chất 3-MCPD mỗi ngày trong suốt
50 năm, và theo dõi xem bao nhiêu người mắc bệnh ung thư.
Không có ủy ban y đức nào cho phép chúng ta làm một nghiên
cứu như thế, và chắc cũng không có một người nào có khả năng
ăn nhiều nước tương như thế trong suốt 50 năm. Thành ra,
chúng ta không có đạo đức nào khác hơn là đặt vấn đề về sức
khỏe con người qua một nhóm chuột. Và chúng ta cũng không
có đạo đức nào khác hơn là phòng ngừa. Phòng ngừa, đứng
trên quan điểm của y tế công cộng, là làm giảm nguy cơ mắc
bệnh, là không để cho một quần thể bị phơi nhiễm với những
yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh. Do đó, cho dù kết quả
nghiên cứu trên chuột có phần hạn chế, chúng ta vẫn có lí do
để khuyến cáo rằng chất 3-MCPD có thể có hại cho sức khỏe,
và nên tối thiểu hóa phơi nhiễm chất này khi có thể.
Vấn đề ở đây là nguy cơ là một đo lường cho cộng
đồng có mẫu số, còn cá nhân thì không có mẫu số và do đó,
khái niệm nguy cơ khó mà thuyết phục được bệnh nhân. Thật
vậy, một người bệnh đơn giản muốn biết: tôi năm nay 60 tuổi,
ăn nhiều nước tương chứa chất 3-MCPD, tôi hút thuốc lá, tôi
hay uống bia, vậy tôi có bị ung thư không? Câu trả lời mà
bệnh nhân muốn biết là “có” hay là “không”. Nhưng y khoa
không thể nào trả lời rạch ròi như có hay không, trắng hay
đen, mà chỉ có thể trả lời bằng ngôn ngữ “nguy cơ”. Câu
trả lời cho bệnh nhân là “dựa vào bằng chứng nghiên cứu khoa
học, cứ 100 người như anh (tức 60 tuổi, hút thuốc lá, uống
bia, ăn nước tương hàm chứa chất 3-MCPD) thì có 3 người mắc
bệnh ung thư trong vòng 20 năm, nhưng tôi không biết anh có
nằm trong 3 trường hợp đó hay không. Tuy nhiên, vì anh đang
phơi nhiễm các yếu tố dễ gây bệnh, tôi đề nghị anh bỏ hút
thuốc lá, bớt rượu bia, và giảm lượng nước tương có chứa
chất 3-MCPD đến mức thấp nhất”.
Do đó, lần sau nếu bạn có đọc một bài báo hay
một bản tin hay phát biểu của một “chuyên gia” rằng một yếu
tố nào đó gây ra ung thư, bạn nên biết rằng đó là một phát
biểu thiếu chính xác, nếu không muốn nói là sai. Không!
Không bao giờ có một mối liên hệ xác định trong ung thư,
không có một yếu tố đơn thuần nào gây ung thư, không có một
gien nào có thể gây ung thư; các yếu tố môi trường hay/và
gien tương tác với nhau làm gia tăng (hay giảm) nguy cơ
ung thư, chứ không gây ra ung thư. |