Phản hồi của Nguyễn Đình Nguyên về ý kiến của Phạm Văn Linh |
|
Vietsciences- Nguyễn Đình Nguyên 14/11/2007 |
Dịch tiêu chảy cấp/tiêu chảy cấp nguy hiểm đã và đang có diễn biến phức tạp tuy theo cơ quan Y tế có thẩm quyền hiện vẫn nằm trong tầm kiểm soát. Là một nhân viên Y tế (*) (tuy không làm về công tác Y tế công cộng/Dịch tễ) theo dõi và lo lắng về tình hình dịch trong những ngày qua trên một số báo điện tử trong và ngoài nước, đọc bài viết trên tạp chí Tia sáng của Bộ Khoa học và Công nghệ của tác giả Nguyễn Đình Nguyên và bài của Giáo sư Nguyễn Văn Tuấn tôi muốn nêu ý kiến cá nhân của mình về vấn đề này ở hai điểm chính.
Bộ Y tế là cơ quan chịu trách nhiệm trước chính phủ về vấn đề
Y tế. Trước thực tế dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm đã có các chỉ đạo chuyên môn và
giám sát dịch tễ cần thiết mà một trong mục tiêu quan trọng của công tác giám
sát dịch là xác định nhanh chóng nguyên nhân của vụ dịch. Việc công bố các ca
bệnh trong vụ dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm nói trên là các ca bệnh tả hay không
là chức trách của lãnh đạo ngành Y tế, của chính phủ phải được tiến hành trên
các căn cứ chính xác và thận trọng không chỉ vì lý do nghi ngại những tác động
xấu tới thương mại và du lịch của đất nước mà còn có những vấn đề về chuyên môn
thuần túy. Chúng ta biết và đương nhiên hơn ai hết lãnh đạo ngành Y tế và Chính
phủ biết bệnh tả là một trong các bệnh nằm trong danh mục các bệnh cần công bố
khi xuất hiện ca bệnh và tiếp sau đó Tổ chức Y tế thế giới sẽ tiến hành xác định
lại chính xác để công bố chính thức (trực tiếp trên bản đồ động). Từ nhiều năm
nay, nhất là từ trong các vụ dịch SARS, cúm gia cầm, cơ quan Y tế Việt Nam đã có
sự cộng tác chặt chẽ và tham gia trực tiếp của các chuyên gia thuộc Tổ chức Y tế
thế giới trong việc xác định nguyên nhân các vụ dịch. Tính tới ngày hôm nay
(10/11) cơ quan này cũng chưa có kết luận chính thức về nguyên nhân của dịch
tiêu chảy cấp nguy hiểm này có phải là phẩy khuẩn tả hay không. Vấn đề nghe có
vẻ vô lý khi chúng ta cho rằng việc xác định phẩy khuẩn tả (soi trực tiếp, cấy,
PCR) đâu có phức tạp đến như vậy. Việc xác định có vi khuẩn tả trong phân người
bệnh quả là không khó tuy nhiên có vi khuẩn tả trong phân bệnh nhân tiêu chảy
không phải đồng nghĩa là vi khuẩn tả chính là nguyên nhân gây tiêu chảy cho
người bệnh. Điều này gây ngạc nhiên cho phóng viên hãng truyền thông Pháp AFP
khi nghe người phát ngôn Bộ Y tế Việt Nam Nguyễn Quang Thuận giải thích còn trên
thực tế điều này đúng là như vậy. Hầu hết các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn tả không
phát bệnh (tiêu chảy) và vi khuẩn tồn tại trong phân của những người này từ 7
đến 14 ngày, và trong số bị tiêu chảy chỉ khoảng 20 % có biểu hiện tiêu chảy cấp
nguy hiểm. Trong khi đó nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy khác (vi khuẩn, virus,
hóa chất…) cần phải loại trừ, xác định. Với một ca bệnh, việc kết luận sai (do
vội vàng, thiếu thận trọng) nguyên nhân gây bệnh có thể chỉ để lại ảnh hưởng đối
với người bệnh đó, còn với một vụ dịch lớn sai lầm này có thể có hậu quả lớn.
Nêu ý kiến về điểm này không có nghĩa phủ nhận vi khuẩn tả không phải là nguyên
nhân gây ra vụ dịch này. Trên thực tế các biện pháp Y học dự phòng mà Bộ Y tế
triển khai từ những ngày đầu phát dịch đã lường tới khả năng này.
Điểm thứ hai trong ý kiến của mình tôi không đồng ý quan điểm cho rằng quyết
định tạm thời đình chỉ việc mua bán, sử dụng mắm tôm hiện được coi là nghi can
mang mầm bệnh của vụ dịch là thiếu cơ sở khoa học cho dù tác giả dẫn ra rất
nhiều các tính toán và coi nó là chứng cớ khoa học. Giả dụ nguyên nhân của các
trường hợp tiêu chảy là tả. Vì là mầm bệnh được xác định từ hơn 100 năm nay và
tính từ thế kỷ 19 trở lại, thế giới đã trải qua 7 đại dịch do vậy chúng ta đã có
những hiểu biết về đặc tính lý-hóa-sinh, đặc tính gây bệnh, độc lực, các chủng,
nhóm, biến thể của vi khuẩn và đặc biệt là phương thức lây truyền, lâm sàng,
điều trị, phòng bệnh. Vì lẽ đó cho dù biết rằng Y học thực chứng (evidence-based
medicine) là rất hay rất đáng tạo thành một thói quen tư duy mới trong Y học lâm
sàng cũng như trong Y học dự phòng thì các biện pháp phòng bệnh trước nguy cơ
dịch tả (hay khi dịch đã xảy ra) về cơ bản không khác nhau nhiều giữa các nước,
giữa các tác nhân truyền bệnh trung gian (thông thường trong một vụ dịch tả,
những tác nhân trung gian này không bao giờ là một cả do vi khuẩn từ phân người
bệnh có thể trực tiếp giây nhiễm vào thức ăn, nguồn nước uống và chế biến thực
phẩm). Đặc tính vật lý của vi khuẩn là bền vững với nhiệt, chỉ bị phân hủy ở
nhiệt độ trên 100oC (117oC), không bất hoạt mà còn được
"bảo quản" tốt hơn trong nước muối do đó trong phòng bệnh tả, nước và thực phẩm
sống (không qua đun sôi kỹ) là hai yếu tố cần kiểm soát. Nước phải được đun sôi
kỹ hay xử lý bằng clo, các thức ăn sống hay không được nấu chín kỹ nên tránh.
Khẩu hiệu rút gọn của Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) là:
"Hãy đun sôi, hãy nấu chín, hãy gọt vỏ, hoặc là hãy tạm thời quên nó đi" ("Boil
it, cook it, peel it, or forget it."). Do vậy với trường hợp của mắm tôm (chế
biến từ hải sản, có thể là nguồn MANG vi khuẩn tả tự nhiên, không "bị" đun nấu
trước khi sử dụng-thực phẩm sống, môi trường muối mặn là môi trường "bảo quản"
vi khuẩn tả), cho dù không có các chứng cứ, các con số từ các nghiên cứu hồi cứu
về các yếu tố nguy cơ trên các ca bệnh của Viện vệ sinh dịch tễ, thì quyết định
của Bộ y tế tạm thời không mua bán sử dụng trong thời gian bùng phát dịch là
hoàn toàn đúng đắn.
Trên đây là ý kiến cá nhân của tôi, tôi xin được tiếp thu các ý kiến phản hồi,
góp ý với sự biết ơn và trân trọng.
---------------
*Nghiên cứu sinh chuyên ngành Miễn dịch
học
Trung tâm nghiên cứu khoa học quốc gia,
Bệnh viện Necker, Paris, Cộng hoà Pháp
Phạm Văn Linh
http://www.tiasang.com.vn/news?id=2165
Cám ơn bạn đọc Phạm Văn Linh (PVL) (1) đã đọc và phản hồi bài viết của tôi.(2) Rất lấy làm tiếc là tác giả PVL đã không “mổ xẻ” nội dung bài viết để chỉ ra những điểm sai hay không hợp lý nên chúng tôi không có nội dung phúc đáp. Tuy nhiên, đọc qua nội dung phản hồi của PVL, chúng tôi nhận thấy chính tác giả không có cơ sở để bảo vệ luận điểm của mình, thậm chí có chỗ tự mâu thuẫn với nội dung mình viết ra, nên chúng tôi có một số điểm để trao đổi.
Chúng tôi hiểu, theo quan điểm của PVL, thì tính đến 10/11, đợt dịch tiêu chảy cấp tính này vẫn chưa thể định danh là dịch tiêu chảy cấp đang diễn ra ở miền Bắc Việt Nam là dịch Tả.
Quan điểm của chúng tôi, tại thời điểm ngày 1/11 là đã hướng đến xác định nguyên nhân chính của đợt tiêu chảy này là do vi trùng tả (Vibrio Cholerae) (3). Và kết luận có thể khẳng định hơn dựa trên phát biểu của Bộ Trưởng Bộ Y tế vào ngày 4/11 (4).
Tại sao?
Tiêu chảy cấp tính là có thể do nhiều nguyên nhân. Đúng.
Trong một đợt tiêu chảy cấp tính có thể tìm thấy nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau. Đúng.
Tại sao phải quyết tâm đi tìm vi khuẩn Tả trong đợt tiêu chảy cấp tính? Bởi vì tiêu chảy cấp tính do vi khuẩn Tả là loại nguy hiểm nhất cả cho bệnh nhân nếu không được điều trị đúng và kịp thời và cho cộng đồng là lây lan mạnh và nhanh. Cần phải xác định sớm căn nguyên là Tả để có chiến lược điều trị và ngăn ngừa lây lan đúng mức. Cho nên Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã quy định, chỉ cần có một bệnh nhân trên 5 tuổi, có triệu chứng kiệt nước hoặc tử vong sau một đợt tiêu chảy cấp tính là phải có kế hoạch để nhận dạng vi trùng Tả (5).
PVL cho rằng không phải vi trùng Tả nào cũng gây bệnh, và không phải bệnh nhân nào nhiễm trùng Tả cũng phát bệnh. Đúng.
Do đó cần phải xác định trên bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình đó có vi trùng Tả gây bệnh thì mới xác định là bệnh Tả. Theo báo cáo sớm nhất (3) cho thấy “hầu hết 40 chủng vi khuẩn Tả đã phân lập được này đều kháng 100% với các kháng sinh thông thường, nhiên vẫn nhạy cảm với các kháng sinh thế hệ mới”. Như vậy phẩy khuẩn Tả này có phải chủng gây bệnh không?
Ngoài ra, đã có 15% (tính đến 10/11) số bệnh nhân được báo cáo là có dương tính với vi khuẩn Tả, số còn lại không báo cáo là nhiễm vi khuẩn gì, hoặc cũng có thể không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Giới chuyên môn chắc chắn không thể quá ‘ngây thơ’ (naïve) công bố 15% số bệnh nhân xét nghiệm dương tính với loại vi khuẩn Tả không có khả năng gây bệnh, mà không nêu các tác nhân có thể gây bệnh còn lại đã phân lập được; trong khi Bộ Y Tế đã kịp thời ra Quyết định kèm theo hướng dẫn chẩn đoán xác định bệnh Tả ngay trong tuần đầu của vụ dịch tiêu chảy cấp (6).
Xét nghiệm vi khuẩn Tả (+) phù hợp với triệu chứng bệnh cảnh lâm sàng điển hình của tiêu chảy cấp tính do nguyên nhân Tả (không cần nhắc lại), thì tác nhân tìm được đó cần phải khẳng định chẩn đoán, mặc dù đặc tính sinh học của vi khuẩn có thể biến thể và không điển hình.
Một khi đã xác định được chỉ cần một ca trong số nhiều bệnh nhân trong một đơn vị địa dư có nhiễm vi khuẩn Tả và có nhiều bệnh nhân có biểu hiện cùng triệu chứng lâm sàng thì được gọi là dịch Tả như chính Bộ Y tế quy định (7), điều này cũng phù hợp với hướng dẫn của TCYTTG (5). Và khi đó không cần thiết phải xét nghiệm tất cả các bệnh nhân còn lại, mà phải được coi là tiêu chảy do Tả và xử lý như Tả (5). Thậm chí khi báo cáo chuyên môn, tất cả các bệnh nhân tiêu chảy trong đợt tiêu chảy đó đều được tính là Tả bất luận có được làm xét nghiệm hay không, kể cả xét nghiệm không tìm thấy vi khuẩn Tả (5).
PVL viện dẫn: “các con số từ các nghiên cứu hồi cứu về các yếu tố nguy cơ trên các ca bệnh của Viện vệ sinh dịch tễ, thì quyết định của Bộ y tế tạm thời không mua bán sử dụng trong thời gian bùng phát dịch là hoàn toàn đúng đắn”. Các nghiên cứu này là các nghiên cứu nào, không thấy PVL trích dẫn?
Bất kỳ một quyết định chuyên môn nào cũng cần phải dựa trên cơ sở kiến thức và bằng chứng tốt nhất có thể có được. Một quyết định chuyên môn khi được đưa ra phải trả lời được các câu hỏi: Nhằm mục đích gì? Đối tượng được hưởng lợi là ai? Có đem lại hiệu quả thiết thực không (đạt mục đích, đạt hiệu suất chuyên môn và kinh tế)? Có cân nhắc giữa lợi và hại chưa? Trong bài viết của chúng tôi (2) và bài viết của tác giả Nguyễn Văn Tuấn (8) đã nêu đầy đủ.
Việc sử dụng vaccine phòng tả, đã được chứng minh là có hiệu quả đạt được 70%, cho những đối tượng có nguy cơ cao, mà giới chức y tế còn phải cân nhắc là chưa nên triển khai (9), thế mà lại ra một quyết định chuyên môn có tính chất hiệu lệnh phải thực thi mà không dựa trên một lý luận và một bằng chứng đáng tin cậy và có tính thuyết phục nào.
PVL lại viện dẫn: “Hãy đun sôi, hãy nấu chín, hãy gọt vỏ, hoặc là hãy tạm thời quên nó đi”. Đúng. Nấu chín mắm tôm mà ăn, tại sao lại cấm sử dụng. PVL đã tự mâu thuẫn với lý lẽ của mình.
Khoa học có thể chấp nhận những quyết định sai, nhưng không có chỗ cho những quyết định cảm tính và thiếu bằng chứng thuyết phục.
Nguyễn Đình Nguyên
Ghi chú:
(1) http://www.tiasang.com.vn/news?id=2165
(2) http://www.tiasang.com.vn/news?id=2164
(3) http://www2.thanhnien.com.vn/Suckhoe/2007/11/2/214518.tno. “Theo tin từ lớp tập huấn điều trị tiêu chảy cấp nguy hiểm do Bộ Y tế tổ chức hôm qua, kết quả phân lập trên các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân cho thấy vi khuẩn gây tiêu chảy cấp có hình phẩy, với hơn 40 chủng gây bệnh. Tuy nhiên, hiện chưa thể xác định được 40 chủng này có gốc từ một chủng ban đầu hay là các chủng khác nhau. Theo các chuyên gia y tế, nếu là các chủng khác nhau thì rất phức tạp trong điều trị. Qua các mẫu làm kháng sinh đồ, đã xác định hầu hết vi khuẩn này kháng gần như 100% với các kháng sinh thông thường, tuy nhiên vẫn nhạy cảm với các kháng sinh thế hệ mới.”
(4) http://www.vnexpress.net/Vietnam/Xa-hoi/2007/11/3B9FBF9A/
(5) WHO guidance on formulation of national policy on the control of cholera, WHO/CDD/SER/92.16 REV.1
(6) Quyết định 4178/QĐ-BYT Về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả”.
(7) Quy định ban hành kèm theo Quyết định 4233/QĐ-BYT ngày 3/11/2007 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, trong mục 2.1. Xác định tình trạng dịch có ghi rõ “Một "vụ dịch tả" được xác định khi có ít nhất 1 ca bệnh tả được xác định”. Quy định này cũng phù hợp với hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (5).
(8) http://www.tiasang.com.vn/news?id=2163
(9) http://www.hanoimoi.com.vn/vn/46/150050/. “PGS.TS Hiển phân tích, vào thời điểm hiện nay, chưa nên triển khai phổ biến vaccin. Ngoài lý do dùng vaccin khi đã có dịch là muộn, còn phải tính đến việc đầu tư kinh phí mua vaccin, tổ chức cán bộ triển khai... Vaccin cũng không phải là biện pháp phòng bệnh duy nhất, mà chỉ là biện pháp hỗ trợ. Do đó, việc phòng bệnh bằng cách ăn chín, uống sôi, sử dụng nước sạch thì vẫn khả thi hơn. Mặt khác, dùng vaccin có thể tạo tâm lý an toàn giả tạo đối với người dân, cho vaccin là an toàn rồi nên không lo ăn, uống đảm bảo vệ sinh nữa.”
|
© http://vietsciences.free.fr và http://vietsciences.org N
|