Một tai
biến mạch máu não
(accident vasculaire
cérébral) là một liệt
thần kinh khởi đầu đột
ngột, gây nên những dấu
hiệu thần kinh khu trú
hơn là toàn bộ, kéo dài
hơn 24 giờ hoặc đưa đến
tử vong trong vòng 24
giờ và nguyên nhân được
giả định là do huyết
quản không do chấn
thương.
Có vài biến thể :
-
tai biến thiếu máu
cục bộ tạm thời (AIT
: accident
ischémique
transitoire hay TIA
: transient ischemic
accident) : đợt cấp
tính mất khu trú
chức năng não và thị
giác và được quy cho
là do một tai biến
mạch máu.
-
bệnh thiếu máu cục
bộ hồi phục được
hoặc tai biến mạch
máu não nhẹ (gần như
biến mất toàn bộ
trong vòng 1-3 tuần)
Bệnh
căn
-
Gây tắc mạch máu
não: cục máu đông
tại chỗ của động
mạch não, thuyên tắc
do
xơ vỡ động mạch
(chẳng hạn xuất phát
từ động mạch cảnh),
huyết tắc do bệnh
tim (thí dụ rung
nhĩ, nhồi máu cơ
tim).
-
Gây vỡ mạch máu não:
tăng huyết áp, chấn
thương, vỡ
phình động mạch não.
-
Nguyên nhân ít gặp:
giảm huyết áp (tụt
huyết áp đột ngột
hơn 40 mm Hg), viêm
động mạch, viêm tắc
tĩnh mạch, thuyên
tắc xoang tĩnh mạch.
Ở người trẻ: bệnh
tiểu cầu, chảy máu
dưới màng nhện, dị
dạng động mạch cảnh.
Yếu
tố nguy cơ
-
Cao huyết áp : yếu
tố tiên đoán quan
trọng nhất.
-
Nghiện thuốc lá (tai
biến mạch máu não
xuất huyết và thiếu
máu cục bộ)
-
Không dung nạp
glucid (intolérance
glucidique) (nhất là
tai biến mạch
máu não do thiếu máu
cục bộ)
-
Chứng béo phì
(obésité)
-
Sự nhàn rỗi ít hoạt
động
-
Tăng cholestérol
huyết
-
Nghiện rượu nghiêm
trọng
-
Sử dụng thuốc ngừa
thai
CÁC LOẠI
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
-
Thiếu máu cục bộ do
huyết khối-tắc mạch
(ischémie
thromboembolique) :
85%
-
Xuất huyết : 15% :
-
với xuất huyết
dưới màng nhện
(5%)
-
không xuất huyết
dưới màng nhện (
10%)
-
Tai biến mạch máu
não lỗ khuyết (AVC
lacunaire) : những
nhồi máu nhỏ và nằm
sâu, gặp nhiều nhất
nơi các người cao
huyết áp và đái
đường ; thường thuần
vận động hoặc thuần
cảm giác ; tiên
lượng tương đối
tốt.Trong trường hợp
nhiều nhồi máu, các
tai biến mạch máu
não lỗ hổng có thể
dẫn đến bại liệt giả
hành tủy (paralysie
pseudo-bulbaire).
Khoảng
25% bệnh nhân có triệu
chứng đau đầu. Các cơn
đau đầu dai dẳng phải
nghĩ đến chẩn đoán máu
tụ dưới màng cứng
(hématome sous-dural).
Các cơn đau đầu đặt biệt
dữ dội trong xuất huyết
dưới màng nhện
(hémorragie
sous-arachnoide). Xuất
huyết não (hémorragie
intracérébrale) đôi khi
khởi đầu đột ngột hơn,
không có dấu hiệu báo
trước, liên kết với các
cơn đau đầu dữ dội và
một sự biến đổi tri giác
nhanh chóng.
Chẩn đoán phân biệt của
các tai biến mạch máu
não chủ yếu dựa vào hình
ảnh (CT hay MRN) và rất
quan trọng đối với quyết
định điều trị.
CÁC
BIẾN CHỨNG CỦA TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO
-
Phù não và tụt kẹt
xuyên màng
(engagement
transtentoriel)
(nhất là trong
trường hợp nhồi máu
hay xuất huyết trong
não)
-
Tràn dịch não
(hydrocéphalie)
(nhất là trong
trường hợp tai biến
mạch máu não của hố
sau, do tắc não thất
4 )
-
Lan rộng thương tổn
: trong trường hợp
tai biến mạch máu
não do thiếu máu cục
bộ (AVC ischémique)
thường hơn là trong
trường hợp nhồi máu
do nghẽn mạch
(infarctus
embolique), do lan
xa cục huyết khối
(thrombus), do lan
rộng sự tắc nghẽn
hay do sự biến đổi
đổi hệ mạch máu bàng
hệ.
Diễn
tiến
Khoảng
20 % tử vong trong vòng
1 tháng, 5 % – 10 %
trong vòng 1 năm. Khoảng
40 % hồi phục không di
chứng. Tiên lượng xấu
nếu có các triệu chứng:
giảm ý thức, lệch nhãn
cầu, liệt.
NHỮNG
THĂM DÒ PHỤ
-
CT scan : cho phép
xác định loại và mức
độ lan rộng của tai
biến mạch máu não.
CT scan có thể bình
thường trong trường
hợp tai biến mạch
máu não do thiếu máu
cục bộ giai đoạn sớm
(AVC ischémique
précoce).
-
Tìm kiếm bệnh lý gây
nghẽn mạch
(pathologie
emboligène), bằng
siêu âm tâm ký xuyên
ngực
(échocardiographie
transthoracique) và
nếu có thể, siêu âm
tâm ký xuyên thực
quản
(échocardiographie
transoesophagienne),
để tìm kiếm bệnh van
tim (valvulopathie)
hay shunt trong tim,
cục huyết khối
(thrombus)...Theo
dõi tim (monitorage
cardiaque) và/hay
Holter nhằm tìm kiếm
các loạn nhịp tim.
-
Khám các huyết quản
của cổ
(Doppler-duplex) để
tìm một hẹp động
mạch cảnh quan trọng
cùng bên.
-
Chọc dò tủy sống cần
phải tránh bởi vì
thủ thuật này không
mang lại lợi ích gì
hết (sẽ không cho
thấy hồng cầu nếu
xuất huyết xảy ra
trong nhu mô não) và
có tiềm năng nguy
hiểm (nguy cơ tụt
kẹt). Chọc dò chỉ có
thể được chỉ định
trong trường hợp
nghi xuất huyết dưới
màng nhện, nếu như
CT scan không chứng
tỏ xuất huyết dưới
mạng nhện, được gợi
ý bởi thăm lâm sàng.
Xử
trí khi bị tai biến mạch
máu não
Cần
phải đưa người bệnh vào
viện để được chẩn đoán
và điều trị thích hợp.
Đối với người bị tai
biến, thời gian là vàng,
mạch máu đông hoặc vỡ
phải được xử lý thật
nhanh để đề phòng các
biến chứng như liệt toàn
thân, bại não, v.v. Khi
người có các triệu chứng
sau cần phải chú ý và
đưa đến bệnh viện ngay
lập tức:
Các
triệu chứng xảy ra đột
ngột
-
Đột ngột thấy tê
cứng ở mặt, tay hoặc
chân – đặc biệt là
tê cứng nửa người
-
Đột ngột nhìn không
rõ (Thị lực giảm
sút)
-
Đột ngột không cử
động được chân tay
(Mất phối hợp điều
khiển chân tay)
-
Đột ngột không nói
được hoặc không hiểu
được người khác nói
-
Đầu đau dữ dội
Phụ nữ
có thể có các biểu hiện
đặc trưng sau:
-
Đột ngột đau ở mặt
hoặc chân
-
Đột ngột bị nấc
-
Đột ngột cảm thấy
buồn nôn
-
Đột ngột cảm thấy
mệt
-
Đột ngột tức ngực
-
Đột ngột khó thở
-
Tim đập nhanh bất
thường
Ghi
chú: Chúng tôi nhấn mạnh
chữ đột ngột để chỉ các
triệu chứng xảy ra bất
thường, không do các yếu
tố bên ngoài.
Những việc có thể làm
trước khi xe cấp cứu tới
-
Quan sát và hỏi bệnh
nhân để biết bệnh
nhân còn tỉnh táo (ý
thức bình thường)
hay lẫn lộn, lơ mơ
hoặc hôn mê (rối
loạn ý thức). Kèm
theo dấu hiệu đại
tiểu tiện không tự
chủ chứng tỏ bệnh
nhân đã mất ý thức.
-
Nếu bệnh nhân còn
tỉnh: cần để bệnh
nhân nằm yên tĩnh và
gọi cấp cứu đến để
đưa bệnh nhân vào
bệnh viện lớn có uy
tín về cấp cứu tai
biến mạch máu não.
-
Nếu bệnh nhân hôn
mê: cần xem bệnh
nhân đang còn thở
bình thường, thở
nhanh, thở chậm, hay
đã ngừng thở..., vì
cấp cứu hô hấp là
việc đầu tiên phải
làm để đảm bảo đủ
oxy cho tim và cho
não. Nếu toàn bộ não
thiếu oxy quá 3 phút
thì dù cho cấp cứu
tim đập lại cũng
không cứu được não,
y học gọi là mất
não, hoặc chết não.
-
Kiểm tra nhịp tim và
huyết áp ngay nếu có
thể.
Đặc biệt lưu ý với người
nhà hoặc người chứng
kiến bệnh nhân đột quỵ
não:
-
Bệnh nhân đột quỵ
não có thể bị một
trong hai dạng: chảy
máu não do vỡ mạch
hoặc nhồi máu não do
tắc mạch. Hai bệnh
này đối nghịch nhau
hoàn toàn về nguyên
nhân, cơ chế và cách
điều trị. Các bác sỹ
chuyên khoa cũng
không thể chỉ dựa
vào biểu hiện bên
ngoài để xác định
chẩn đoán. Vì vậy,
không được mạo hiểm
tự điều trị cho bệnh
nhân dù chỉ là các
động tác như bấm
huyệt nhân trung,
châm cứu, đánh
gió... Những tác
động đó có thể làm
trầm trọng hơn tình
trạng bệnh của bệnh
nhân mà chúng ta vô
tình không biết.
-
Tuyệt đối không được
cho bệnh nhân uống
thuốc đông y khi vừa
bị đột quỵ. Thuốc
phổ biến hiện nay
đang lưu hành tự do
không có kiểm soát
trên thị trường là
viên thuốc Trung
Quốc "An cung
ngưu hoàng hoàn",
hay gọi là viên
"An cung", hoặc
đơn giản hơn gọi là
viên thuốc Tàu...
Sở dĩ mọi người biết
và tìm mua thuốc này
cho bệnh nhân nhiều
hơn là biết thuốc
này thực sự có tác
dụng gì, bệnh nhân
đang bị bệnh gì và
nên được điều trị ở
đâu, là vì tâm lý a
dua nghe theo lời
truyền miệng trong
cộng đồng. Thuốc này
hiện nay được những
người bán cung cấp
dễ dãi với giá hàng
triệu đồng 1 viên,
ai cũng mua được cho
bất kể ai bị tai
biến mạch máu não:
dù là người già hay
trẻ, nam hay nữ, bị
chảy máu hay nhồi
máu, đang tỉnh táo
hoặc đã hôn mê, đang
hồi sức trong viện
hoặc đã về nhà, thậm
chí chưa bị tai biến
đã mua dự phòng...!
-
Thực hiện hô hấp
nhân tạo (CPR), nếu
cần phải dùng miệng
thổi hơi vào miệng
bệnh nhân (hô hấp
miệng-miệng) nếu
thấy bệnh nhân ngừng
thở.
-
KHÔNG ĐƯỢC cố di
chuyển đầu, cổ bệnh
nhân, trong trường
hợp tai nạn, đầu
hoạc cổ có thể bị
gãy hoặc bị thương.
Để bệnh nhân trong
tư thế thoải mái.
Nới lỏng quần áo.
-
KHÔNG ĐƯỢC cho bệnh
nhân ăn hoặc uống.
Tai biến khiến cho
người bệnh không thể
nuốt và sẽ gây
nghẹn.
-
KHÔNG ĐƯỢC dùng
ax-pi-rin (aspirin).
Mặc dù ax-pi-rin có
thể làm giảm cục máu
đông trong trường
hợp tai biến tắc
động mạch nhưng cũng
có thể gây chảy máu
trong nếu là tai
biến vỡ mạch máu.
Nếu người bệnh đã
uống ax-pi-rin trong
ngày, cần phải báo
với bác sỹ cấp cứu.
-
Thở sâu. Thở chậm và
sâu giúp bệnh nhân
bình tĩnh và đưa máu
lên não nhiều hơn.
Để người bệnh nằm
xuống và nói chuyện
với người bệnh để họ
bình tĩnh.
-
Giữ đầu mát và thân
ấm. Nếu có đá lạnh,
có thể chấm nhẹ qua
đầu người bệnh để
giữ mát. Bọc đá
trong khăn để không
quá lạnh. Giữ mát
đầu để giảm phản ứng
phù nề khi tai biến
và có thể giúp người
bệnh đỡ cảm thấy đau
đầu. Giữ thân ấm
bằng áo khoác hoặc
chăn sẽ giảm được
nguy cơ co giật
(sốc).
-
Có thể liên hệ với
một trung tâm y tế
hoặc với bác sỹ thần
kinh để được tư vấn
sớm trước khi đưa
bệnh nhân đến bệnh
viện.
ĐIỀU
TRỊ
1/ TƯ
THẾ.
Trong
48 gió đầu, bệnh nhân
được khuyên nằm ngửa
(đầu được nâng lên cao
tối đa 30 độ) để cải
thiện sự đẩy máu ở các
vùng tranh tối tranh
sáng (zones de
pénombre).Tuy nhiên phải
xét đến nguy cơ hít chất
dịch dạ dày (inhalation
gastrique) : sự đặt ống
thông hút dạ dày để hút
dịch có thể cần thiết.
2/ HUYẾT
ÁP CAO
Cao
huyết áp thường hiện
diện, ít nhất là tạm
thời. Ngoài ra, nhiều
bệnh nhân bị cao huyết
áp mãn tính. Điều trị
phải rất thận trọng. Một
mặt, huyết áp cao có thể
bù sự thiếu máu cục bộ
(ischémie) và/hoặc tăng
áp lực trong sọ
(hypertension
intracranienne) và phải
được duy trì. Mặt khác,
huyết áp cao có thể làm
dễ sự phát triển xuất
huyết trong não, phù
não, bệnh não do cao
huyết áp
(encéphalopathie
hypertensive), hay là
một nguyên nhân của biến
chứng tim (thiếu máu cục
bộ hay suy tim). Ngoài
ra, sự tự điều hòa
(autorégulation) của não
bộ có thể bị ảnh hưởng
trong tai biến mạch máu
não, làm các vùng bị
thiếu máu cục bộ dễ nhạy
cảm hơn đối với một sự
giảm áp lực động mạch.
Tiếc thay, khó có thể
đánh giá những tác dụng
của thay đổi áp lực động
mạch lên tuần hoàn não
bộ.
Nói
chung, chúng ta chấp
nhận một gia tăng huyết
áp trung bình (pression
artérielle moyenne) lên
đến 130mmHg. Ngưỡng điều
trị (seuil de
traitement) này là :
-
trong trường hợp
xuất huyết não thấp
hơn là trong trường
hợp tai biến mạch
máu não do thiếu máu
cục bộ (AVC
ischémique).
-
cao hơn nơi bệnh
nhân bị cáo huyết áp
mãn tính. Nơi những
bệnh nhân này, các
giới hạn của sự tự
điều hòa được hướng
về những trị số cao
hơn.
Trong
tất cả các trường hợp,
sự giảm nhanh huyết áp
có thể có hại, bởi vì sự
giảm lưu lượng máu não
làm dễ sự lan rộng của
quá trình thiếu máu cục
bộ.
Cũng như trong tất cả
những bệnh lý thần kinh
khác, các bêta-bloquants
được ưa thích hơn là các
thuốc giãn mạch
(vasodilatateurs), nhất
là trong trường hợp có
nguy cơ tăng áp lực nội
sọ.
3/
THỂ TÍCH MÁU VÀ ĐỘ NHỚT
CỦA MÁU.
Sự gia tăng độ nhớt của
máu(viscosité sanguine),
do chứng tăng hồng cầu
(polycythémie), mất
nước, sự hoạt hóa các
bạch cầu, có thể ảnh
hưởng lưu lượng máu khu
vực của não bộ (débit
cérébral régional).
Nhiều bệnh nhân với tai
biến mạch máu não bị mất
nước, và do đó cần cung
cấp hào phóng các dịch
bổ sung. Mặt khác, việc
cho dịch không đúng lúc
có thể làm kịch phát sự
phù não. Nguy cơ này
tương đối giới hạn nơi
bệnh nhân với teo não
(atrophie cérébrale),
nhưng trái lại gia tăng
nơi bệnh nhân đã có một
mức độ phù não nào đó.
4/
TRÁNH TĂNG
GLUCOSE-HUYẾT.
Tăng glucose-huyết
(hyperglycémie) trong
vùng bị thiếu máu cục bộ
làm gia trọng nhiễm axit
lactic (acidose
lactique), điều này có
thể làm nặng các thương
tổn do thiếu máu cục bộ.
Khởi đầu, tốt hơn là
tránh truyền glucose để
làm giảm nguy cơ tăng
glucose-huyết.
5/
CÁC CHỈ ĐINH NGOẠI THẦN
KINH.
Việc thiết đặt đo lường
áp lực nội sọ phải được
xét đến trong trường hợp
phù não được phát hiện
bởi CT scan.
Việc lấy hết khối máu tụ
vùng thái dương
(hématome temporal) có
thể cần thiết để tránh
một tụt kẹt xuyên màng
(hernie tentorielle).
Các nhồi máu tiểu não
thường cần dẫn lưu để
tránh một sự đè ép thân
não hay tràn dịch não
(hydrocéphalie). Một
tràn dịch não có thể gây
nên một sự biến đổi tri
giác và cần đến mở thông
não thất
(ventriculostomie).
6/
CORTICOIDES .
Không có vai trò trong
bệnh lý này.
7/
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
(VENTILATION MECANIQUE)
Việc nhờ đến thông khí
cơ học trong trường hợp
suy thoái hô hấp phải
được cân nhắc, vì lẽ
tiên lượng xấu nơi bệnh
nhân bị tai biến mạch
máu não cần phải thông
khí cơ học : hơn 50%
những trường hợp tử vong
xảy ra ngắn hạn, và các
di chứng thường quan
trọng nơi những người
sống sót.
8/
CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG
KẾT TIỂU CẦU.
Aspirine được chỉ định
trong tất cả các trường
hợp tai biến mạch máu
não do huyết khối (AVC
thrombotique). Một liều
lượng 325 mg/ngày thường
được khuyên cho.
Ticlopidine (ức chế ADP
mà không ảnh hưởng đến
cyclo-oxygénase) có thể
hiệu quả hơn aspirine,
nhất là trong trường hợp
thương tổn động mạch cột
sống-nền (artère
vertébro-basilaire). Tuy
nhiên Ticlopidine có
những tác dụng phụ quan
trọng : nổi ban da, rối
loạn tiêu hóa, ỉa chảy,
giảm bạch cầu trung tính
(neutropénie) (2-3% các
trường hợp, nhưng có thể
đảo ngược lúc ngừng điều
trị). Thuốc này phải
được xem như là thuốc
dùng hàng thứ hai, dành
cho những trường hợp
aspirine không dung nạp
được hay không có hiệu
quả.
9/
ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG
(ANTICOAGULATION)
Những chỉ định điều trị
bằng Héparine :
-
Tai biến mạch máu
não đang tiến triển.
-
Hẹp huyết quản quan
trọng.
-
Nghẽn mạch
(embolisation) phát
xuất từ tim.
Một vấn đề quan trọng là
khi nào bắt đầu điều
trị. Nguy cơ là nguy cơ
tái phát nếu điều trị
được bắt đầu muộn, nhưng
xuất huyết thứ phát
(hémorragie secondaire)
nếu điều trị bắt đầu quá
sớm. Nguy cơ xuất huyết
lớn hơn trong trường hợp
bại liệt nghiêm trọng,
tương đối được giới hạn
sau khoảng 10 ngày.Vậy
có thể đề nghị bắt đầu
điều trị kháng đông ngay
tức thời nếu bại liệt
nhẹ nhưng vào ngày thứ
11 nếu bại liệt nghiêm
trọng hơn.
10/
CÁC THUỐC LÀM TAN SỢI
HUYẾT.
rtPA có hiệu quả nếu
được cho rất sớm (nếu có
thể trong vòng 90 phút
và phải trong vòng 6
giờ), nhưng trước hết
phải làm CT Scan não để
loại trừ một quá trình
xuất huyết. Nguy cơ chủ
yếu là nguy cơ chảy máu
trong sọ(được ước tính
là 10%).
11/
PHẪU THUẬT HUYẾT QUẢN.
Cắt bỏ nội mạc động mạch
(endartériectomie) nếu
tai biến thiếu máu cục
bộ não tạm thời (TIA)
hay tai biến mạch máu
não nhẹ (AVC mineur) và
hẹp động mạch cảnh
(sténose carotidienne) >
70% ở cùng bên . Trong
trường hợp TIA hay tai
biến mạch máu não có
những di chứng được giới
hạn thuộc địa phận động
mạch cảnh, một phẫu
thuật có thể được đề
nghị cấp cứu (trong vòng
24-48 giờ). Trong trường
hợp hẹp nặng (sténose
serrée), một trị liệu
bằng héparine phải đuợc
xét đến trong lúc chờ
đợi,
Angioplastie, các thủ
thuật bắt cầu (bypass)
(nhất là trong trường
hợp thương tổn động mạch
cột sống-nền (artère
vertébro-basilaire)
12/ ĐIỀU
TRỊ DÀI HẠN
-
thuốc chống ngưng
kết tiểu cầu :
aspirine 325 mg/
ngày
-
ticlopidine 500
mg/ngày nếu không
dung nạp tốt đối với
aspirine
-
nếu rung nhĩ nhưng
không bị bệnh van
tim :
-
Bệnh nhân < 60 tuổi,
không có yếu tố nguy
cơ quan trọng :
không điều trị bằng
thuốc kháng đông.
-
Bệnh nhân > 75 tuổi
: aspirine ít có
hiệu quả, nhưng điều
trị
bằng thuốc kháng
đông nguy hiểm hơn