Cholesterol và bệnh tim - Cập nhật hóa khoa học

 
Vài thập niên trở lại đây, giới y tế thường khuyên quần chúng nên tìm cách giảm lượng cholesterol (thường được báo chí Việt ngữ đề cập đến một cách thiếu chính xác là “mỡ trong máu”) để bảo vệ trái tim.  Ngày nay, với vài bằng chứng mới, một số nhà khoa học và bác sĩ nghĩ lời khuyên đó thiếu cơ sở khoa học …

Mối liên quan giữa cholesterol trong máu và nguy cơ bị bệnh tim gần như không hiện hữu.  Không chỉ thế, nếu bạn chưa từng bị bệnh tim, giảm lượng cholesterol trong máu sẽ chẳng làm cho bạn sống lâu hơn.  Sau cùng, thuốc statins (một loại thuốc làm giảm cholesterol bán chạy nhất hiện nay mà giới y tế khuyến khích dùng) chẳng có hiệu quả gì đối với phụ nữ.

Trên đây chỉ là một vài phát biểu “động trời” của một nhóm khoa học gia thường được biết đến như là những người hoài nghi giả thuyết về mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim.  Nhóm này tự gọi là “The International Network of Cholesterol Skeptics”, hay viết tắt là THINGS.  Nhóm khoa học gia này trực tiếp thách thức một thuyết có thể nói là một trong những nền tảng của nền y học hiện đại và chính sách y tế công cộng ở Tây phương.  Nói một cách ngắn gọn, thuyết này cho rằng chất béo làm tăng cholesterol; cholesterol làm nghẽn động mạch; nghẽn động mạch dẫn đến bệnh xơ vữa động mạch, đau tim, và hậu quả là chúng ta chết yểu.  Thành ra, mấy thập niên qua (và thậm chí ngày nay), chỉ cần hỏi chuyện vài bác sĩ gia đình về vấn đề cholesterol, họ sẽ cho bạn biết rằng nếu lượng cholesterol trong máu của bạn cao hơn 5 millimoles/L, bạn nên tìm biện pháp giảm nó, và một trong những biện pháp đó là uống thuốc statins.

Tuy nhiên, theo các nhà khoa học hoài nghi thuyết cholesterol (sẽ gọi tắt là THINGS) hậu quả của những lời khuyên đại loại như thế không những chẳng đem lại lợi ích gì cho những đàn ông đã từng bị bệnh tim, mà còn làm tăng ngân sách y tế của nhà nước.  Sự hoài nghi của THINGS có cơ sở khoa học hay không? 

Câu trả lời là có.  Chẳng hạn như cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có một bằng chứng thuyết phục nào để phát biểu rằng những người tìm cách giảm lượng cholesterol trong máu (qua dùng thuốc hay chế độ ăn uống) có tuổi thọ cao hơn những người không dùng thuốc.  Kết quả của một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy trên bình diện quần chúng, dùng thuốc như statins có thể giảm lượng cholesterol và giảm số tử vong vì bệnh tim chút ít, nhưng lại làm tăng số tử vong vì các nguyên nhân khác! 

Cuối năm ngoái, trên tạp san y học của Anh, British Medical Journal, Rebecca Warburton, một giáo sư y khoa tại Đại học Victoria ở Canada, sau khi điểm qua những nghiên cứu về hiệu quả của statins, đã đi đến kết luận: Dùng statins trên qui mô lớn (tức cả dân số) không làm giảm tỉ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim hay bệnh đột quị.  Các nghiên cứu khác phát hiện một sự thật quan trọng hơn: Đối với những người 50 tuổi trở lên có lượng cholesterol trong máu bị giảm, tỉ lệ tử vong cũng tăng cao hơn trung bình.

Giáo sư Joel Kauffman (Đại học Philadelphia) cũng làm một nghiên cứu tổng hợp về hiệu quả của statins, và cũng đi đến kết luận tương tự: Một khi điều chỉnh cho độ tuổi, không có mối liên hệ nào giữa lượng cholesterol và bệnh tim.

Trên bình diện toàn cầu, mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim còn mong manh hơn nữa.  Ở Nga, tỉ lệ dân số bị bệnh tim tăng một cách nhanh chóng trong vài năm gần đây, trong khi đó lượng cholesterol trong người Nga thấp hơn nhiều so với người Mĩ và Anh.  Thực ra, người Nga thường có lượng “cholesterol tốt” (HDL) cao và lượng “cholestrol xấu” (LDL) thấp hơn, so với người Anh và Mĩ.  Ấy thế mà tỉ lệ người bị bệnh tim trong người Nga lại cao hơn người Anh và Mĩ!

Giả thuyết về mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim ra đời hơn 50 năm trước đây.  Kể từ thập niên 50 và 60s trong thế kỉ 20 cho đến nay, giới y tế nghĩ rằng làm giảm lượng cholesterol bằng chế độ ăn uống ít mỡ sẽ đem lại lợi ích cho người dân.  Nhưng quan niệm này đã và đang bị chất vấn gắt gao.  Chẳng hạn như, ngày nay chúng ta có nhiều bằng chứng cho thấy chỉ có 50% những người bị bệnh tim có lượng cholesterol cao; phần 50% còn lại có lượng cholestrol bình thường hay thấp.  Một nghiên cứu qui mô khác vừa công bố trên Tập san British Medical Journal vào năm 2001 không phát hiện một mối liên hệ nào giữa lượng mỡ trong thức ăn và nguy cơ bị bệnh tim.  Nói cách khác, lượng cholesterol trong máu không giải thích được tại sao người ta bị bệnh tim, hay nếu quả thật cholesterol có ảnh hưởng đến bệnh tim thì ảnh hưởng đó rất khiêm tốn. 

Sự thách thức của giới khoa học gia THINGS có ý nghĩa thời sự, bởi vì hiện nay, chính phủ các nước giàu có (như Anh, Mĩ và Úc) và giới y khoa cùng kĩ nghệ dược phẩm nhất trí trong việc trợ cấp cho những người dùng thuốc giảm cholesterol.  Họ tin rằng một chính sách như thế sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong trong dân chúng và qua đó làm tăng tuổi thọ cùng năng suất kinh tế cho quốc gia.  Niềm tin này dựa vào một nghiên cứu cho thấy số người bị chết vì bệnh tim giảm sau khi thuốc statins được đưa vào thị trường.

Tập san y học New England Journal of Medicine vừa công bố một nghiên cứu quan trọng, mà trong đó các nhà nghiên cứu tính toán rằng chỉ cần giảm lượng cholestrol trong máu khoảng 2 millimoles/L cũng có thể làm giảm nguy cơ bị bệnh tim và đột quị khoảng 16%.  Một trong những loại thuốc dùng để giảm cholesterol là Lipitor, với thị trường toàn cầu lên đến 16 tỉ Mĩ kim.  Cái thông điệp của nghiên cứu này là: giảm cholestrol càng nhanh càng tốt.

Thế thì tại sao không dùng thuốc để giảm cholesterol trong quần chúng?  Ở đây, chúng ta cần phải phân biệt hai hệ thống y tế.  Một là y tế ở bình diện cộng đồng (primary care), tức là khi bác sĩ gia đình của bạn cảm thấy bạn có nguy cơ bị bệnh tim bác sĩ sẽ ra toa thuốc để hi vọng giảm cholesterol.  Thứ hai là secondary care, tức là khi bạn đã bị bệnh tim, và mục đích của điều trị là ngăn ngừa sao cho bạn không bị bệnh tim một lần nữa.  Giới khoa học THINGS đồng ý rằng dùng statins sau khi bạn bị bệnh tim có hiệu quả làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim lần thứ hai.  Nhưng điều đó không có nghĩa rằng dùng statins trong primary care, trong những người chưa từng bị bệnh tim, sẽ làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim.  Thực ra, chúng ta chưa có bằng chứng nào để nói như thế.

Thế còn một nghiên cứu gần đây cho thấy những người tình nguyện dùng statins trong cộng đồng có tỉ lệ bị bệnh tim và đột quị giảm 25% thì sao?  Con số này thoạt mới nghe qua thì rất ấn tượng, nhưng đó chỉ là một thủ thuật thống kê thiếu thành thực.  Nên nhớ rằng trong những người khoẻ mạnh, bệnh tim là bệnh khá hiếm.  Công trình nghiên cứu này cho thấy số người dùng statins bị bệnh tim là 3%, và số người không dùng statins bị bệnh tim là 4%.  Dùng con số phần trăm, đó là một giảm thiểu 25% (1 – ¾), nhưng thực tế, nó chỉ giảm 1% (tức 3% – 4%) mà thôi.  Ở Thụy Điển, người ta chỉ dùng statins trong môi trường secondary care.

Nhiều bác sĩ gia đình kêu gọi bệnh nhân mình tìm cách giảm cholesterol cũng không biết rõ câu chuyện phức tạp về mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim.  Tuy nhiên, những bác sĩ chuyên khoa có kiến thức sâu khi được chất vấn nghiêm chỉnh, họ thú nhận rằng lợi ích của việc giảm cholesterol trong phụ nữ không mấy rõ ràng.  Phụ nữ nói chung có lượng cholesterol cao hơn đàn ông, nhưng phụ nữ thường bị bệnh tim từ 15 đến 20 năm sau đàn ông.  Ngày nay, càng ngày càng có nhiều bác sĩ khuyến khích phụ nữ đã mãn kinh nên dùng statins thay cho HRT (hormone replacement therapy) vì HRT đã được chứng minh là có hại cho tim.  Khuyến khích này có cơ sở khoa học không?

Câu trả lời từ một phân tích kết quả của 5 nghiên cứu lâm sàng là: “dứt khoát không”.  Các nhà nghiên cứu thuộc Đại học British Columbia (UBC) ở Canada công bố bản phân tích của họ năm ngoái, mà trong đó họ kết luận rằng “Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không ủng hộ việc khuyến khích phụ nữ chưa từng bị bệnh tim dùng statins.”

Các nhà nghiên cứu ở UBC còn nêu vấn đề “ảnh hưởng phụ” (side-effect) của statins.  Statins thường được mô tả là một loại thuốc an toàn và có hiệu nghiệm.  Song, các nhà nghiên cứu ở UBC kết luận rằng dù bệnh nhân dùng statins có nguy cơ bị bệnh tim thấp hơn nhóm đối chứng khoảng 1,4%, nhưng những bệnh nhân dùng statins lại bị ảnh hưởng phụ nhiều hơn nhóm đối chứng khoảng 1,8%.  Nói là “ảnh hưởng phụ”, nhưng thực ra là những ảnh hưởng nghiêm trọng, kể cả ung thư.  Nhưng con số 1,8% cũng là một ước tính thấp, bởi vì chỉ có 2 trong số 5 nghiên cứu cung cấp số liệu về tỉ lệ ảnh hưởng phụ.  Khi các nhà nghiên cứu yêu cầu các công ti dược cung cấp số liệu ảnh hưởng phụ của 3 nghiên cứu kia, họ không được trả lời! 

Đối với người ngoài cuộc, những tranh luận này có vẻ lạ lùng bởi vì cả hai phe (ủng hộ và hoài nghi thuyết cholestrol) đều sử dụng cùng một nguồn số liệu để lí giải, để thuyết phục quan điểm của họ.  Sự khác biệt nằm ở cách diễn dịch số liệu.  Nhưng hai phát triển gần đây đã cung cấp cho phe hoài nghi một trọng lượng đáng kể hơn.  Thứ nhất là sự phổ biến của chế độ ăn uống Atkins (còn gọi là “Atkins diet”, do Bác sĩ Atkins phát triển).  Kết quả nghiên cứu trong thời gian qua cho thấy một chế độ ăn uống với nhiều chất béo không hẳn làm tăng cholesterol trong máu.  Kết quả này đi ngược lại 180 độ với thuyết cholesterol hiện nay. Bác sĩ Atkins (và những người ủng hộ ông) cho rằng một chế độ ăn uống nhiều chất sợi (carbohydrates), nhất là đường, mới là thủ phạm làm thương tổn đến mạch tim về lâu về dài.

Theo THINGS, một yếu tố chính trong quá trình mắc bệnh tim là viêm.  Đây là một phản ứng tự vệ của cơ thể khi cơ thể cảm thấy bị tấn công.  Theo đó, chỉ một chỗ nhỏ trên động mạch bị viêm cũng có thể làm cho động mạch bị nghẽn.

Trong vòng 2 năm qua, có 2 nghiên cứu lớn về vai trò của viêm trong bệnh tim.  Hai nghiên cứu này khám phá rằng độ viêm trong cơ thể là một chỉ tiêu quan trọng hơn cholesterol trong việc tiên đoán ai sẽ mắc, hay có nguy cơ mắc, bệnh tim.  Chỉ số viêm được đo lường bằng một protein gọi là C-reactive protein (thường viết tắt là CRP).  Một số người không ưa thuyết cholesterol cho rằng khám phá vai trò của CRP làm cho thuyết cholesterol trở nên thừa.  Thế thì câu hỏi được đặt ra là: Nếu cholesterol chẳng dính dáng gì đến bệnh tim thì tại sao thuốc làm giảm cholesterol có thể làm giảm (dù khiêm tốn) nguy cơ bệnh tim?  Câu trả lời của THINGS là có thể những thuốc làm giảm cholesterol trong thực tế cũng làm giảm mức độ viêm.

Cơ thể chúng ta sản xuất viêm qua một cơ chế sinh học phức tạp dính dáng đến một “chìa khóa phân tử” có tên là NFkB, và vài nghiên cứu gần đây cho thấy statins rất hữu hiệu trong việc làm giảm NFkB.  Thực ra, đây cũng là cơ chế làm việc của phần lớn các thuốc và thức ăn làm giảm cholesterol như aspirin và a-xít béo omega-3 trong cá, tỏi và sinh tố E.

Nếu quả thật đây là cơ chế, và nhiều nghiên cứu hiện nay đang thử nghiệm giả thuyết này, thì câu chuyện cholesterol và bệnh tim sẽ là một câu chuyện lịch sử.  Các biện pháp khác để giảm CRP là ngưng hút thuốc, giảm cân, và tập thể dục thường xuyên.

Nhưng thuyết cholesterol có lẽ sẽ không biến khỏi y học hiện đại trong một sớm một chiều, vì những quyền lợi kinh tế đằng sau nó.  Một giả thiết được thử nghiệm một cách nghiêm chỉnh hôm nay có thể là một trò cười cho ngày mai.  Nhưng cuối cùng thì một giả thiết đúng sẽ ra đời và tồn tại qua thử thách của thời gian. 

Vấn đề mà những người hoài nghi thuyết cholesterol đặt ra làm cho chúng ta phải thay đổi suy nghĩ về bệnh tim và cholesterol.  Như Karl Popper từng nói, “Sự phát triển của tri thức hoàn toàn tùy thuộc vào những bất đồng ý kiến”, những vấn đề mà nhóm THINGS đặt ra cũng là một cách đóng góp vào quá trình phát triển y học hiện đại. 

Tài liệu tham khảo và đọc thêm:
 

1.  Shestov DB, Deev AD, Klimov AN, Davis CE, Tyroler HA. Increased risk of coronary heart disease death in men with low total and low-density lipoprotein cholesterol in the Russian Lipid Research Clinics Prevalence Follow-up Study. Circulation. 1993; 88(3):846-53

2.  Perova NV, Oganov RG, Williams DH, Irving SH, Abernathy JR, Deev AD, Shestov DB, Zhukovsky GS, Davis CE, Tyroler HA. Association of high-density-lipoprotein cholesterol with mortality and other risk factors for major chronic noncommunicable diseases in samples of US and Russian men. Ann Epidemiol. 1995; 5(3):179-85.

3.  Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA. 1987;257(16):2176-80.

4.  Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, Lowe GD, Pepys MB, Gudnason V. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med. 2004;350(14):1387-97.

5.  Edwards JE, Moore RA. Statins in hypercholesterolaemia: A dose-specific meta-analysis of lipid changes in randomised, double blind trials. BMC Fam Pract. 2003;4(1):18.  

6.  Warburton RN.  What do we gain from the sixth coronary heart disease drug? BMJ  2003;327:1237-1238.

7.  Taubes G.  The soft science of dietary fat.  Science

8.  Taubes G.  The epidemic that wasn’t.  Science 2001; 291:2540.

9.  Taubes G.  What if Americans ate less saturated fat?  Science 2001; 291:2538.

10.  Taubes G.  Studies of dietary fat and heart disease.  Science 2001; 295:1464-1465.

11.  Ravnskov U.  High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis.  Q J Med 2003; 96:927-934.

12.  Kauffman JM.  Bias in recent papers on diets and drugs in peer-reviewed medical journals.  J Am Physicians and Surgeons 2004; 9:11-14.

13.  Willet C.  Dietary fat plays a major role in obesity: No.  Obesity Reviews 2002; 3:59-68.